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老年人高血糖健康教育诊断调查问卷
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尊敬的老年朋友：您好！这是一份关于老年人高血糖健康教育的调查问卷。本问卷旨在了解您对糖尿病的认知、预防、治疗及康复情况。您的回答对我们非常重要，问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！
第一部分：基本情况
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
请选择
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
*
3.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
*
5.
您的居住情况
与配偶同住
与子女同住
独居
与其他亲属同住
养老院
*
6.
您是否患有高血压
是
否
不清楚
*
7.
您是否患有高血脂
是
否
不清楚
*
8.
您是否患有糖尿病
是，已确诊
否
不确定
第二部分：行为与环境诊断
*
9.
您通常的饮食习惯频率（以每周计算）
每天
4-6次
1-3次
几乎不
食用主食（米饭、面食等）
食用主食（米饭、面食等）
食用蔬菜
食用蔬菜
食用水果
食用水果
食用肉类（猪肉、牛肉、羊肉等）
食用肉类（猪肉、牛肉、羊肉等）
食用鱼类
食用鱼类
食用油炸食品
食用油炸食品
食用甜食（糖果、蛋糕等）
食用甜食（糖果、蛋糕等）
饮用含糖饮料
饮用含糖饮料
*
10.
您平均每天的运动量大约是多少
几乎不运动
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
*
11.
您常进行的运动方式有哪些
【多选题】
散步
慢跑
太极拳/太极剑
广场舞
骑自行车
游泳
其他
*
12.
您是否有定期体检的习惯
每年一次及以上
每2-3年一次
很少体检
从未体检
*
13.
您最近一次体检距今有多久
3个月以内
3-6个月
6个月-1年
1-2年
2年以上
*
14.
您日常生活中是否关注食品的营养成分表
总是关注
经常关注
偶尔关注
很少关注
从不关注
*
15.
您居住的社区是否有开展过关于糖尿病防治的健康讲座
经常开展
偶尔开展
从未开展
不清楚
*
16.
您获取健康信息（如糖尿病相关知识）的主要途径是什么
医院医生
电视/广播
报纸/杂志
网络（微信、网站等）
社区宣传栏
家人/朋友
其他
第三部分：健康与生态诊断
3.1 倾向因素
*
17.
您对糖尿病相关知识的了解程度（请根据您的实际情况选择）
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
糖尿病是一种慢性疾病
糖尿病是一种慢性疾病
糖尿病会对身体多个器官造成损害
糖尿病会对身体多个器官造成损害
糖尿病的典型症状有“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻）
糖尿病的典型症状有“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻）
糖尿病可以通过饮食和运动进行预防
糖尿病可以通过饮食和运动进行预防
血糖控制不佳会导致并发症
血糖控制不佳会导致并发症
糖尿病患者需要终身治疗
糖尿病患者需要终身治疗
*
18.
您认为高血糖（糖尿病）对老年人健康的危害程度如何
非常严重
比较严重
一般
不太严重
不严重
*
19.
您认为通过改变生活方式（如饮食、运动）能否有效预防糖尿病
完全可以
比较可以
不确定
不太可以
完全不可以
*
20.
您对自己预防糖尿病的信心程度如何
非常有信心
比较有信心
一般
不太有信心
没有信心
*
21.
您是否认为自己属于糖尿病的高危人群
是
否
不清楚
3.2 促成因素
*
22.
您家中是否备有血糖测量仪
有，经常使用
有，偶尔使用
有，从未使用
没有
*
23.
如果社区组织糖尿病防治知识讲座，您是否愿意参加
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
非常不愿意
*
24.
您是否能够方便地获取到糖尿病防治的相关资料
非常方便
方便
一般
不方便
非常不方便
*
25.
您认为学习糖尿病自我管理技能（如血糖监测、胰岛素注射等）的难度如何
非常容易
比较容易
一般
比较困难
非常困难
*
26.
您就医时，医生是否会向您详细解释糖尿病的相关知识及注意事项
每次都会
经常会
偶尔会
很少会
从未会
*
27.
您是否能够负担糖尿病相关的检查和治疗费用
完全可以负担
基本可以负担
勉强可以负担
不太能负担
完全不能负担
3.3 强化因素
*
28.
您的家人是否支持您采取健康的生活方式预防糖尿病
非常支持
支持
一般
不支持
非常不支持
*
29.
您的朋友或邻居中是否有通过健康生活方式成功控制血糖或预防糖尿病的案例
有很多
有一些
有个别
没有
不清楚
*
30.
如果您采取了健康的生活方式，您认为医生或家人是否会给予肯定和鼓励
肯定会
可能会
不确定
可能不会
肯定不会
*
31.
通过健康饮食调理以后血糖有没有降低？
明显降低（到达正常范围）
有所降低（未达到正常范围）
没变化
反而略有升高
未监测
*
32.
医生/护士/家人是否定期提醒您复诊和血糖监测
每次复诊后都会提醒
偶尔提醒
从不提醒
*
33.
您在糖尿病防治方面还存在哪些困惑或需求？
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