自贡市第四人民医院门诊就诊满意度调查问卷（国家医管中心版）

此问卷是您在我院门诊就诊满意度调查，欢迎您对我们的服务进行监督与评价，感谢您的合作！
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S1 您的就诊类型是
住院
门诊
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S2 您在我院就诊院区？
檀木林院区
汇东院区
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1.您采用的是哪一种挂号方式？
窗口挂号
预约挂号（如电话、网络、微信等）
自助机挂号
其他方式
2.如果您是窗口挂号，排队挂号的时间大约为多少分钟?
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3.此医院挂号是否方便?
非常不方便
不太方便
比较方便
非常方便
不知道
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4.挂号服务人员对您是否尊重?
非常不尊重
不太尊重
比较尊重
非常尊重
我没有接触过挂号服务人员
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5.挂号服务人员是否仔细倾听您讲话?
非常不仔细
不太仔细
比较仔细
非常仔细
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6.医生对您是否尊重?
非常不尊重
不太尊重
比较尊重
非常尊重
*
7.医生是否仔细倾听您讲话?
非常不仔细
不太仔细
比较仔细
非常仔细
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8.医生是否用您听得懂的方式解释问题?
完全听不懂
基本听不懂
基本能听懂
完全能听懂
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9.护士对您是否尊重?
非常不尊重
不太尊重
比较尊重
非常尊重
我没有接触过护士
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10.护士是否仔细倾听您讲话?
非常不仔细
不太仔细
比较仔细
非常仔细
*
11.护士是否用您听得懂的方式解释问题?
完全听不懂
基本听不懂
基本能听懂
完全能听懂
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12.医院内的标志，路标和指示是否明确?
非常不明确
比较明确
比较明确
非常明确
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13.您给医院服务设施的整体印象如何（比如座椅、电梯、饮水设备）
非常不满意
不太满意
比较满意
非常满意
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14.医院的厕所是否清洁无异味?
非常不清洁
不太清洁
比较清洁
非常清洁
我没有使用过
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15.医院的空间布局是否便利（如分诊挂号诊室，检查收费等部门的楼层距离）。
非常不便利
不太便利
比较便利
非常便利
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16.诊疗过程中医务人员是否注意保护您的隐私（如检查时是否拉上幕帘)。
非常不注意
不太注意
比较注意
非常注意
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17.看病期间您的抱怨和不满能否及时得到回应?
非常不及时
不太及时
比较及时
非常及时
我没有抱怨或不满
18.您认为哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?(1代表最差，10代表最好)
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19.您是否会向亲友推荐这家医院?
一定不会
基本不会
可能会
一定会
20.您看病的科室若有多个，请填第一个
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21.您挂号的类型是 ?(本次为匿名调查需要提供部分个人信息用于后续的问卷分析。)
普通号
非普通号括号(含专家号，特需门诊等）
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22.您的性别是
男
女
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23.您的年龄是。
20岁以下
20至29岁
30至39岁
40至49岁
50至59岁
60岁以上。
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24.您的最高学历是?
初中及以下
高中或中专
本科或大专
研究生
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25.您本次就诊费用的支付方式是
个人自付
新农合
城镇医疗保险（职工/居民）
公费医疗
26.您的门诊号（选填）
27.您的手机号（选填）
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