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个人健康问卷调查
录音中...
尊敬的叔叔阿姨：您好！
为了更好地为您提供专业、科学、有效的健康服务，特开展本健康问卷调查，恳请您将真实信息填写在相关项。非常感谢您的理解和支持！
我们承诺，本问卷调查将严格遵守相关法律法规，确保您的个人信息不会被泄露、出售或以其他方式用于商业目的或其他非正当用途。
为了您的健康，请配合完成禁忌症排查，谢谢！
*
经络检测仪应用禁忌症排查：
【多选题】
A.装有心脏起搏器等植入式电子医疗设备
B.严重精神障碍或意识不清无法配合者
C.癫痫发作期或严重心脏病者
D.无以上三种情况
请确认无以上禁忌症情况，可以继续完成以下信息登记，谢谢配合！！！
一、个人基本信息
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1.您的姓名
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2. 您的性别：
A. 男
B. 女
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3. 您的手机号：
*
4.您的身份证号
*
5.您的出生日期
*
6.您的出生地
*
7.您的现居地
二、健康状况
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1.目前身体状况如何？
A.健康
B.良好
C.用药后指标可控
D.较差
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2. 您是否患有以下既往病史（可多选）？
【多选题】
A. 心脑血管疾病（冠心病、风心病、瓣膜病、早搏、房颤）
B. 骨关节疾病
C. 肿瘤（肌瘤、囊肿）
D. 高尿酸
E. 糖尿病
F.手术史
G.其他；请注明：
*
3.您目前都在服用哪些药物？
*
4. 您目前在做哪些治疗服务？
三、日常生活评估
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1. 您日常的运动方式主要是（可多选）：
【多选题】
A. 散步
B. 跑步
C. 游泳
D. 健身器材
E. 太极拳
F. 其他；请注明：
*
*
2.您是否饮酒？
是
否
*
3.您是否吸烟？
是
否
四、风险与安全
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1.是否需要他人协助完成日常活动？
是
否
*
2.是否有跌倒过？
是
否
*
3.紧急联系人电话:
五、服务需求
*
1. 您接受哪种方式的健康管理（可多选）？
【多选题】
A. 西医方式
B. 中药方式
C. 中西医并重
D. 运动膳食健康养生
E.其它；请注明：
*
*
2. 您希望得到哪些方面的健康指导和服务（可多选）？
【多选题】
A. 膳食营养
B. 运动健身
C. 心理健康
D. 疾病预防
E. 中医技能指导
F. 其他；请注明：
*
*
1.您最想改善哪些健康问题：
六、建议或意见
*
您对我们的建议或意见有哪些？
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