早产儿主要照顾者能力测评(前测)

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1.
宝宝姓名
有曾用名需备注
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2.
出生孕周
XX周X天
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3.
出生体重
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4.
今日纠正孕周
XX周X天
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5.
主要照顾人
父亲,母亲,祖父母,外祖父母,月嫂等
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6.
是否接受过NICU早产儿课程
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7.
入院日期:
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