曼月乐患者使用情况调查问卷

   您好！首先感谢您在百忙之中抽出时间参与我们的调查。曼月乐作为一种高效的避孕工具和治疗妇科疾病的手段，广泛应用于临床，绝大多数患者使用效果良好，但部分患者可能发生相关副反应，最常见为不规则阴道出血，可能影响患者生活质量。本问卷旨在了解曼月乐（左炔诺孕酮宫内缓释系统）放置后不规则阴道出血的发生情况，我们特地开展此次调查。您的回答将严格保密，仅用于学术研究和改善医疗服务。您的意见对我们非常重要，将有助于我们为更多患者提供更精准、更个性化的治疗建议。如果您在填写过程中有任何疑问，欢迎随时与我们联系。


研究机构：湖北省妇幼保健院
1.
您的姓名：  ，您上曼月乐环时的年龄：岁。
*
*
2.
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
3.
您上环时的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
*
4.
您上环期间从事的职业：
公司职员
服务业人员
工人
农民
运动员
个体
无职业
学生
教师
医护人员
5.
您上环时孕：次， 产 ： 次， 人流（或清宫、生化妊娠）：次，宫外孕次。*
*
6.
您上环时有无以下合并症：【多选题】
本题为多选题，若相关无病史，请直接勾选“无”。若您有以下任一疾病，都可选。
高血压
糖尿病
心脏病
多囊卵巢综合征
甲状腺疾病
无
*
7.
您既往是否做过有关子宫的手术：
是
否
*
9.
您是否为第一次上曼月乐环？
是
否
*
10.
请输入本次您上曼月乐环的日期：
11.
您上曼月乐环时的身高：cm   体重：kg。
*
12.
您上曼月乐环前最后一次超声提示的子宫大小：*cmcmcm，宫深：* cm。
“子宫大小”尽量填满3个空（长*宽*高），若您记不清楚，则第一个空为必填。
 “宫深”为必填项目，若您记不清楚可填“不祥”。
*
13.
您上曼月乐环时子宫的位置：
前位
中位
后位
不详
*
14.
您是何时放置曼月乐环？
月经期放置（经量减少时）
月经期放置（经量较多时）
人工流产术中立即放置
人工流产术后数天放置
宫腔镜诊刮或手术中立即放置
宫腔镜诊刮或手术后数天
*
15.
您上曼月乐环的原因：【多选题】
 本题为多选题，根据您自身的情况，若您上环只有一个原因，请选一个选项。
 若您有合并症（多种原因上环），请选中相关选项。此问卷会根据您选中的项目，弹出相应内容。
子宫内膜息肉
子宫腺肌瘤（症）
子宫肌瘤
子宫内膜增生
子宫内膜异位症
单纯避孕
*
52.
您上环期间是否有不规则阴道出血（比既往月经天数多或一个月内间断性发生出血）？
有
无
*
67.
您上环期间是否有闭经症状？
有
无
*
70.
您目前对上曼月乐是否感到满意：
是
否
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