2026总医院TCC患者居家个人档案

一、患者基本信息
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
学历
文盲
小学
初中
高中
专科
本科
硕士及以上
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5.
诊断 （多选）【多选题】
糖肾
高肾
狼疮
肾小球肾炎
血管炎
骨髓瘤
其他（注明）
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6.
诊断其它
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7.
置管日期
*
8.
置管部位
颈内左
颈内右
股静脉左
股静脉右
其它
*
9.
置管部位其它
*
10.
导管品牌及型号
柯惠
其他
*
11.
导管品牌及型号其它
*
12.
导管长度
A.36cm
B.40cm
二、评估记录 首次评估
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13.
1)自我管理能力--视力/手部灵活性--能否自己看清楚导管出口的皮肤并完成简单的清洁
是
否
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14.
1)自我管理能力--认知能力--简易智力状态检查（MMSE）≥24分，或能正确复述3项核心注意事项
是
否
*
15.
1)自我管理能力--学习意愿-- 患者及照护者是否愿意并能够参与学习
是
否
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16.
2)家庭照护条件--居住环境--家中是否有独立的清洁操作区域
是
否
*
17.
2)家庭照护条件--照护者支持--是否有稳定的照护者
是
否
*
18.
2)家庭照护条件--照护者支持--照护者能力是否达标
是
否
*
19.
2)家庭照护条件--应急资源--是否知晓最近的医疗机构联系方式与路径
是
否
20.
3)高风险因素--既往史 *
*
21.
3)高风险因素--糖尿病
是
否
*
22.
3)高风险因素--皮肤疾病
是
否
*
23.
3)高风险因素--免疫力低下
是
否
*
24.
3)其他疾病史:____（例如:脑梗、癫痫、脑出血等）
25.
3)高风险因素--行为习惯 *
*
26.
3)高风险因素--行为习惯--吸烟
是
否
*
27.
3)高风险因素--行为习惯--饮酒
是
否
*
28.
3)高风险因素--行为习惯--个人卫生习惯不佳
是
否
29.
3)高风险因素--社会因素 *
*
30.
3)高风险因素--社会因素--独居
是
否
*
31.
3)高风险因素--社会因素--交通不便
是
否
*
32.
4)导管相关情况--导管外露长度(cm)
33.
4)导管相关情况--导管出口处情况*
*
34.
红肿
有
无
*
35.
分泌物
有
无
*
36.
破溃
有
无
*
37.
渗血
有
无
*
38.
渗液
有
无
*
39.
疼痛
有
无
*
40.
4)导管相关情况--血流量（ml/min)
*
41.
4)导管相关情况--是否通畅
是
否
*
42.
5）特殊情况记录--例:特殊类型导管等
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