社区老年人MMSE认知筛查记录表

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1.
时间定向：年份正确？
A.是
B.否
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2.
月份正确？
A.是
B.否
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3.
日期正确？
A.是
B.否
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4.
星期正确？
A.是
B.否
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5.
季节正确？
A.是
B.否
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6.
地点定向：街道正确？
A.是
B.否
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7.
场所正确？
A.是
B.否
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8.
复述三件物品：皮球、汽车、花朵（答对个数）
A.3
B.2
C.1
D.0
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9.
连续减法计算正确率
A.全部正确
B.错1-2个
C.错3个以上
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10.
复述短句准确吗
A.完整
B.遗漏
C.无法复述
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11.
看图命名（钢笔、桌子）答对
A.2个
B.1个
C.0个
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12.
三步指令能否完整完成
A.全部完成
B.完成1-2步
C.无法完成
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13.
回忆三件物品数量
A.3
B.2
C.1
D.0
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14.
书写完整句子（有主谓）
A.合格
B.不合格
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15.
临摹图形完整
A.合格
B.不合格
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16.
量表总分
问卷结束语
筛查结束，评估结果仅作科普参考，如有持续记忆衰退建议就医检查。
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