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重金属暴露与皮肤健康调查问卷
录音中...
您好！本调查旨在了解环境因素对皮肤健康的影响。您的回答将帮助我们研究环境与皮肤病的关联。请根据您的真实情况填写。
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1.
您的年龄
请填写具体年龄（岁）
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2.
您的性别
男
女
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3.
您在本地居住的时间一共大约有多少年
请填写具体年数
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4.
您平时是在室外干活多，还是在室内多
绝大部分时间在室外（如务农、建筑）
一半室外，一半室内
绝大部分时间在室内
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5.
您家里（如窗台、桌椅）积灰的情况怎么样？擦掉后大概多久又有一层
灰尘很大，每天擦都有，有时能看到黑渣
比较明显，两三天不擦就能摸到一层
灰尘不多
基本没灰
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6.
您家平时洗脸、洗澡、洗衣服用的水主要是哪里的
自家打的井水
经过滤的井水或村里的集体水
市政自来水
瓶装水/桶装水
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7.
您平时干农活或在院子里时，手脚皮肤会经常直接碰到泥土吗
经常碰到（不戴手套/赤脚）
偶尔碰到
基本碰不到（穿戴防护较好）
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8.
您平时吃的菜和鱼，有多少是本地种、本地养的
基本上都是本地的
一半本地，一半外地
大部分是超市买的外地菜
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9.
您的工作环境里，是否经常接触粉尘、铁锈、油漆或化工原料
是（目前从事或干过两年以上）
偶尔接触
完全接触不到
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10.
您平时洗澡后，会不会涂抹润肤霜或身体乳
从不涂抹
偶尔涂抹
每次洗完都涂
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11.
您是否属于“过敏体质”（比如对花粉、海鲜、某种化妆品过敏）
是（很容易过敏）
偶尔过敏
几乎不过敏
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12.
您的吸烟情况
从不吸烟
已戒烟
仍吸烟
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13.
最近一年，您的皮肤是否经常感到瘙痒、发红、起疹子或脱皮
经常发生
偶尔发生
基本没有
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14.
观察一下您的手掌、脚底或肚子上，有没有颜色特别深（发黑）或特别浅（发白）的小斑点，或者皮肤有没有像树皮一样变厚、变硬的情况
有明显的颜色改变或变硬
有一点，但不明显
完全没有，很光滑
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15.
您是否因为皮肤问题去医院看过，并被医生诊断为“皮炎”、“湿疹”或“皮肤病”
是（有明确诊断）
医生说是过敏，但没定性
没看过/没有病
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