健康调查简表 SF-36

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姓名
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日期
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1. 总体来说，您的健康状况是
非常好
很好
好
一般
差
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2.跟1年以前比您觉得自己的健康状况是:
比1年前好多了
比1年前好一些
跟1年前差不多
比1年前差一些
比1年前差多了
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3.1重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等
限制大
有些限制
毫无限制
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3.2适度的运动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等
限制大
有些限制
毫无限制
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3.3手提日用品。如买菜、购物等
限制大
有些限制
毫无限制
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3.4上几层楼梯
限制大
有些限制
毫无限制
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3.5上一层楼梯
限制大
有些限制
毫无限制
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3.6弯腰、屈膝、下蹲
限制大
有些限制
毫无限制
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3.7步行1500米以上的路程
限制大
有些限制
毫无限制
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3.8步行1000米的路程
限制大
有些限制
毫无限制
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3.9步行100米的路程
限制大
有些限制
毫无限制
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3.10 自己洗澡、穿衣
限制大
有些限制
毫无限制
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4.1减少了工作或其他活动时间
是
不是
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4.2本来想要做的事情只能完成一部分
是
不是
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4.3想要干的的工作或活动种类受到限制
是
不是
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4.4完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
是
不是
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5.1减少了工作或活动时间
是
不是
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5.2本来想要做的事情只能完成一部分
是
不是
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5.3干事情不如平时仔细
是
不是
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6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
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7.在过去4个星期里，您的身体有疼痛吗？
完全没有疼痛
有一点疼痛
中等疼痛
有中度疼痛
严重疼痛
很严重疼痛
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8.在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
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9.1您觉得生活充实
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
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9.2您是一个敏感的人
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
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9.3您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
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9.4您的心里很平静
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
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9.5您做事精力充沛
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
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9.6您的情绪低落
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
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9.7您觉得筋疲力尽
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
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9.8您是个快乐的人
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
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9.9您感觉厌烦
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
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9.10不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）

所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
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10.1 我好像比别人容易生病
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
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10.2我跟周围人一样健康
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
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10.3我认为我的健康状况在变坏
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
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10.4我的健康状况非常好
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
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