AI跌倒防控老年慢病患者基线问卷（宣教前）

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1.
是否知情同意？
是
否
2.
联系电话:【填空题】
3.
年龄（请填写周岁）:【填空题】*
本研究纳入的为老年人
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4.
性别【单选题】
男
女
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5.
教育程度【单选题】
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
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6.
居住安排【单选题】
独居
与配偶或子女同住
养老机构
其他
7.
慢性病数量（请填写疾病种数。）:【填空题】*
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8.
主要慢性病【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
其他
9.
规律用药数量（请填写药物种数。）:【填空题】*
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10.
过去12个月是否跌倒【单选题】
否
是
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11.
是否使用过大语言模型或AI聊天工具【单选题】
否
是
12.
大语言模型或AI聊天工具使用频率【单选题】
从未
偶尔
每月
每周
每天
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13.
近3个月有无跌倒【单选题】
无（0分）
有（25分）
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14.
有无超过1个医学诊断【单选题】
无（0分）
有（15分）
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15.
是否使用助行器【单选题】
无、卧床或由护士帮助（0分）
使用拐杖、手杖或助行器（15分）
扶家具行走（30分）
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16.
是否静脉输液或留置套管针【单选题】
无（0分）
有（20分）
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17.
步态【单选题】
正常、卧床或使用轮椅（0分）
虚弱（10分）
步态紊乱（20分）
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18.
认知能力【单选题】
能够正确认识自身能力（0分）
高估自身能力或忘记自己活动受限（15分）
患者跌倒风险感知问卷:请根据您的实际情况，判断下列各条目是否构成您的跌倒危险因素。
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19.
我存在跌倒风险，因为我过去有跌倒的经历。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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20.
我存在跌倒风险，因为我全身乏力。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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21.
我存在跌倒风险，因为我腿部力量不足。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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22.
我存在跌倒风险，因为我平衡能力差。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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23.
我存在跌倒风险，因为我视力不好。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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24.
我存在跌倒风险，因为我听力不好。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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25.
我存在跌倒风险，因为我感到头晕。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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26.
我存在跌倒风险，因为我睡眠不足。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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27.
我存在跌倒风险，因为我注意力难以集中。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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28.
我存在跌倒风险，因为我站立不稳。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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29.
我存在跌倒风险，因为我夜间需要起床如厕。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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30.
我存在跌倒风险，因为我移动时需要他人协助。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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31.
我存在跌倒风险，因为我穿着不合脚的鞋子。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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32.
我存在跌倒风险，因为我没有把床栏升起。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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33.
我存在跌倒风险，因为病床过高。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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34.
我存在跌倒风险，因为周围环境杂乱。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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35.
我存在跌倒风险，因为我使用了助行器。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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36.
我存在跌倒风险，因为我使用了医疗设备，如输液管和输液架。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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37.
我存在跌倒风险，因为病房的照明非常昏暗。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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38.
我存在跌倒风险，因为我因检查和治疗而服用镇静药物。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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39.
我存在跌倒风险，因为我因检查和治疗而需要禁食。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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40.
我存在跌倒风险，因为我对医院环境不熟悉。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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41.
我存在跌倒风险，因为走廊和浴室设有门槛。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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42.
我存在跌倒风险，因为浴室或淋浴间地面湿滑。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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43.
我存在跌倒风险，因为医院地面湿滑。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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44.
我存在跌倒风险，因为医院内扶手和把手不足。【单选题】
非常不同意
不太同意
比较同意
非常同意
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45.
您知道衣裤太长或鞋子不合适可能导致跌倒的发生吗?【单选题】
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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46.
您知道使用床挡可以预防坠床吗?【单选题】
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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47.
您知道适量服用维生素D或其他补钙药物，可降低跌倒后的损伤程度吗?【单选题】
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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48.
您知道经常头晕的人容易发生跌倒吗?【单选题】
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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49.
您知道服用某些药物（如镇静药、降压药、安眠药、降糖药或抗抑郁药物等），可能会导致跌倒的发生吗?【单选题】
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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50.
您认为频繁上厕所可增加跌倒的危险吗?【单选题】
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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51.
您知道足部、腿部疾患会导致跌倒发生吗?【单选题】
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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52.
您知道视力差的人容易发生跌倒吗?【单选题】
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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53.
您知道日常合理的运动锻炼（保持或增强身体平衡和肢体力量），可预防跌倒的发生吗?【单选题】
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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54.
您知道平衡能力或活动能力差（走路不稳或行为异常）会导致跌倒发生吗?【单选题】
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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55.
您知道突然的体位改变（突然站起或坐起）容易导致跌倒的发生吗?【单选题】
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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56.
在您住院期间，您认为护理人员有必要对您进行跌倒风险评估吗?【单选题】
非常有必要
有必要
一般
没必要
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57.
在您住院期间，您认为有必要经常注意自己是否有发生跌倒的可能性或可能的危险因素吗?【单选题】
非常有必要
有必要
一般
没必要
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58.
经常对环境安全性进行评估，您觉得有必要吗?【单选题】
非常有必要
有必要
一般
没必要
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59.
如果有跌倒史，您认为有必要告诉医护人员吗?【单选题】
非常有必要
有必要
一般
没必要
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60.
您认为有必要主动学习有关预防跌倒的知识吗?【单选题】
非常有必要
有必要
一般
没必要
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61.
您认为在跌倒预防中，有必要自己主动参与护理活动以减少跌倒的发生吗?【单选题】
非常有必要
有必要
一般
没必要
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62.
您认为自己有必要清楚跌倒后的处理措施吗?【单选题】
非常有必要
有必要
一般
没必要
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63.
您会接受医护人员、家人、护工及保姆对您提出的预防跌倒建议吗?【单选题】
非常有必要
有必要
一般
没必要
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64.
您认为在医院，个人有必要对自己的安全负责吗?【单选题】
非常有必要
有必要
一般
没必要
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65.
您会主动观察或关注住院环境中“小心地滑、注意台阶”等警示标识吗?【单选题】
经常
有时
偶尔
从来没有
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66.
您会主动将日常物品（如茶杯、呼叫器、餐巾纸等）放置在伸手可及的地方和高度吗?【单选题】
经常
有时
偶尔
从来没有
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67.
为防止坠床，在休息期间您会主动使用床挡吗?【单选题】
经常
有时
偶尔
从来没有
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68.
如果需要，您愿意配合使用跌倒风险标识吗（如警示牌、腕带等）?【单选题】
经常
有时
偶尔
从来没有
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69.
您会将您的跌倒经历主动告诉医护人员吗?【单选题】
经常
有时
偶尔
从来没有
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70.
您会在日常活动中时时提醒自己动作要缓慢平稳，以预防跌倒吗?【单选题】
经常
有时
偶尔
从来没有
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71.
如果您发现自己身体情况有变化（如头晕、腿软等），您会主动告诉护士吗?【单选题】
经常
有时
偶尔
从来没有
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72.
当您发生头晕时，您会缓慢改变体位吗?【单选题】
经常
有时
偶尔
从来没有
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73.
当您发生头晕时，您会立刻停止活动并就地休息吗?【单选题】
经常
有时
偶尔
从来没有
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74.
如果您发现住院环境或设施有可能导致跌倒的危险情况（如地面不平、灯光暗、扶手损坏、无防滑垫、有水渍或杂物等），您会主动向医护人员反映吗?【单选题】
经常
有时
偶尔
从来没有
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75.
假如您感觉自己走路不稳或行动异常（平衡和运动功能异常），您会主动与主管医生或护士沟通吗?【单选题】
经常
有时
偶尔
从来没有
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76.
如果需要，您会主动使用走廊扶手、助行器、拐杖等辅助设备吗?【单选题】
经常
有时
偶尔
从来没有
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77.
假如您视力差，您会主动与医护人员沟通吗?【单选题】
经常
有时
偶尔
从来没有
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