冠心病患者生活状况调查问卷

尊敬的冠心病患者:
您好！本次调查旨在了解冠心病患者焦虑状况现状对其生活质量的影响研究，为优化护理服务提供数据支撑。
本问卷含一般资料、焦虑状况自评表，生活质量状况调查三个模板，预计填写7～9分钟，全程匿名，数据仅供学术研究，隐私严格保密，感谢您的支持。
一般资料调查
此部分用于收集您的基础信息，旨在分析不同背景冠心病患者的特征，我们会严格保密您的个人隐私，请您放心填写。
*
1.
您的性别：
男
女
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2.
年龄：
＜45岁
45-59岁
60-74岁
≥75岁
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3.
婚姻状况：
1. 未婚
2. 已婚
3. 离异
4. 丧偶
*
4.
文化程度：
1. 小学及以下
2. 初中
3. 高中/中专
4. 大专及以上
*
5.
当前职业状态：
1. 在岗工作
2. 退休
3. 无业/下岗
4. 其他
*
6.
家庭人均月收入（元）：
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7.
 医疗费用支付方式:
1. 城镇职工医保
2. 城乡居民医保
3. 公费医疗
4. 自费
5. 其他
*
8.
 冠心病确诊时间：
1. ＜1年
2. 1-5年
3. 6-10年
4. >10年
9.
您的身高：cm 体重kg
*
*
10.
是否有高血压
是
否
*
11.
是否有糖尿病
是
否
*
12.
是否吸烟
是
否
*
13.
是否饮酒
是
否
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