1年级学生心理状态调查（2509）

各位班主任老师：

大家好！为更好地了解学生的心理状态，并予以必要的关注和支持。学校拟面向【班主任】调查您认为需要心理支持的学生。请各位班主任务必保密。班级内可能有学生具备调查中的一些行为表现，但不代表该生具有心理问题或风险。请您以发展的眼光看待学生，不对相关学生“贴标签”。
如果是低年级的学生，有些问题表现不明显，可直接跳过相应栏目，找到诸如其他异常行为栏目进行填写。

2024年9日

班主任姓名

所带年级、班级

您认为需要心理支持（或让您感觉有些头疼）的第1位学生的姓名

如果班级内有多位让您感觉有些头疼的学生，您可以填完第1位学生的相关信息后，继续填第2位学生的相关信息，本问卷最多可填5位学生的相关信息。如果学生数超过5位，可以再次打开问卷链接继续填写；如果没有相关学生，则填无，无需填写后续信息。

该生的性别

男

女

该生在【情绪管理】方面的表现【多选题】

经常以哭、闹、闹别扭等方式表达个人情绪

在情绪上头时，容易出现过激行为如，用头撞墙、毁坏物品等

易激惹，可能对其他同学来说无关紧要的事情会让TA情绪过激

情绪过激频率高，平均一周出现3次及以上

情绪过激频率不高，但影响力很强，如一学期可能出现1次，但情绪过激时的做法令老师同学很惊讶

学生本人受情绪过激的影响较大，影响正常的学习和生活节奏，大约需要多个小时才能恢复

其他

该生在【同伴交往】方面的表现【多选题】

渴望朋友，但找不到朋友，班里人缘不好

无法融入同学圈子里，仿佛游离在班级之外

交往方式有问题，如往往以捉弄别人、肢体冲突作为表达好感的方法

出现矛盾时，以暴力来解决冲突

喜欢欺负或捉弄其他同学或比自己弱小的同学，且不会真正感到抱歉。

经常被他人欺负或捉弄。

其他

该生在【品行】方面的表现

【多选题】

经常对抗老师、家长等“权威”，并以此为傲或以此为乐

经常违反纪律，甚至带头违反纪律，集体意识淡漠，教育后收效甚微

喜欢以各种方式报复他人

相较其他同学，脏话较多

喜欢命令或号令其他同学来展示自己的权威

经常为达到自己的目的而撒谎，掩饰性较强

其他

该生在【压力焦虑】方面的表现

【多选题】

该生在【学习动力】方面的表现【多选题】

不愿意来上学，并有过逃学的行为

沉迷网络世界，影响正常在校的学习和生活，如与他人聊天时离不开游戏话题

以各种方式逃避学习，不想学

其他

10.

该生在【其他异常行为】方面的表现【多选题】

当前，学生出现非自杀性自伤行为，如有意割伤皮肤等。

近1年来，学生出现过自杀意向或自杀行为，如表达出自杀的想法、实施自杀的行动等。

具有明显的刻板行为，如不停转圈

对他人的情感互动不做出回应

语言和交流异常

经常手脚动个不停或在座位上扭动

经常在不适当的场合跑来跑去或爬上爬下

当被要求在座位上时，经常离开座位

无法安静地玩耍

11.

班主任手中是否有该生相关疾病的诊断证明？

有，请填写：诊断疾病名称、诊断时间

没有

12.

关于该生的家庭教育方式、家庭配合程度等，是否与家长沟通去医院检查，沟通效果如何？

如家庭的配合程度、教育方式、家庭对该生的关注和投入、上述未提到的其他表现

13.

您认为需要心理支持（或让您感觉有些头疼）的第2位学生的姓名

14.

该生性别

男

女

15.

该生在【情绪管理】方面的表现【多选题】

经常以哭、闹、闹别扭等方式表达个人情绪

在情绪上头时，容易出现过激行为如，用头撞墙、毁坏物品等

易激惹，可能对其他同学来说无关紧要的事情会让TA情绪过激

情绪过激频率高，平均一周出现3次及以上

情绪过激频率不高，但影响力很强，如一学期可能出现1次，但情绪过激时的做法令老师同学很惊讶

学生本人受情绪过激的影响较大，影响正常的学习和生活节奏，大约需要多个小时才能恢复

其他

16.

该生在【同伴交往】方面的表现【多选题】

渴望朋友，但找不到朋友，班里人缘不好

无法融入同学圈子里，仿佛游离在班级之外

交往方式有问题，如往往以捉弄别人、肢体冲突作为表达好感的方法

出现矛盾时，以暴力来解决冲突

喜欢欺负或捉弄其他同学或比自己弱小的同学，且不会真正感到抱歉。

经常被他人欺负或捉弄。

其他

17.

该生在【品行】方面的表现

【多选题】

经常对抗老师、家长等“权威”，并以此为傲或以此为乐

经常违反纪律，甚至带头违反纪律，集体意识淡漠，教育后收效甚微

喜欢以各种方式报复他人

相较其他同学，脏话较多

喜欢命令或号令其他同学来展示自己的权威

经常为达到自己的目的而撒谎，掩饰性较强

其他

18.

该生在【压力焦虑】方面的表现

【多选题】

19.

该生在【学习动力】方面的表现【多选题】

不愿意来上学，并有过逃学的行为

沉迷网络世界，影响正常在校的学习和生活，如与他人聊天时离不开游戏话题

以各种方式逃避学习，不想学

其他

20.

该生在【其他异常行为】方面的表现【多选题】

当前，学生出现非自杀性自伤行为，如有意割伤皮肤等。

近1年来，学生出现过自杀意向或自杀行为，如表达出自杀的想法、实施自杀的行动等。

具有明显的刻板行为，如不停转圈

对他人的情感互动不做出回应

语言和交流异常

经常手脚动个不停或在座位上扭动

经常在不适当的场合跑来跑去或爬上爬下

当被要求在座位上时，经常离开座位

无法安静地玩耍

21.

班主任手中是否有该生相关疾病的诊断证明？

有，请填写：诊断疾病名称、诊断时间

没有

22.

关于该生的家庭教育方式、家庭配合程度等，是否与家长沟通去医院检查，沟通效果如何？

如家庭的配合程度、教育方式、家庭对该生的关注和投入、上述未提到的其他表现

23.

您认为需要心理支持（或让您感觉有些头疼）的第3位学生的姓名

24.

该生性别

男

女

25.

该生在【情绪管理】方面的表现【多选题】

经常以哭、闹、闹别扭等方式表达个人情绪

在情绪上头时，容易出现过激行为如，用头撞墙、毁坏物品等

易激惹，可能对其他同学来说无关紧要的事情会让TA情绪过激

情绪过激频率高，平均一周出现3次及以上

情绪过激频率不高，但影响力很强，如一学期可能出现1次，但情绪过激时的做法令老师同学很惊讶

学生本人受情绪过激的影响较大，影响正常的学习和生活节奏，大约需要多个小时才能恢复

其他

26.

该生在【同伴交往】方面的表现【多选题】

渴望朋友，但找不到朋友，班里人缘不好

无法融入同学圈子里，仿佛游离在班级之外

交往方式有问题，如往往以捉弄别人、肢体冲突作为表达好感的方法

出现矛盾时，以暴力来解决冲突

喜欢欺负或捉弄其他同学或比自己弱小的同学，且不会真正感到抱歉。

经常被他人欺负或捉弄。

其他

27.

该生在【品行】方面的表现

【多选题】

经常对抗老师、家长等“权威”，并以此为傲或以此为乐

经常违反纪律，甚至带头违反纪律，集体意识淡漠，教育后收效甚微

喜欢以各种方式报复他人

相较其他同学，脏话较多

喜欢命令或号令其他同学来展示自己的权威

经常为达到自己的目的而撒谎，掩饰性较强

其他

28.

该生在【压力焦虑】方面的表现

【多选题】

29.

该生在【学习动力】方面的表现【多选题】

不愿意来上学，并有过逃学的行为

沉迷网络世界，影响正常在校的学习和生活，如与他人聊天时离不开游戏话题

以各种方式逃避学习，不想学

其他

30.

该生在【其他异常行为】方面的表现【多选题】

当前，学生出现非自杀性自伤行为，如有意割伤皮肤等。

近1年来，学生出现过自杀意向或自杀行为，如表达出自杀的想法、实施自杀的行动等。

具有明显的刻板行为，如不停转圈

对他人的情感互动不做出回应

语言和交流异常

经常手脚动个不停或在座位上扭动

经常在不适当的场合跑来跑去或爬上爬下

当被要求在座位上时，经常离开座位

无法安静地玩耍

31.

班主任手中是否有该生相关疾病的诊断证明？

有，请填写：诊断疾病名称、诊断时间

没有

32.

关于该生的家庭教育方式、家庭配合程度等，是否与家长沟通去医院检查，沟通效果如何？

如家庭的配合程度、教育方式、家庭对该生的关注和投入、上述未提到的其他表现

33.

您认为需要心理支持（或让您感觉有些头疼）的第4位学生的姓名

34.

该生性别

男

女

35.

该生在【情绪管理】方面的表现【多选题】

经常以哭、闹、闹别扭等方式表达个人情绪

在情绪上头时，容易出现过激行为如，用头撞墙、毁坏物品等

易激惹，可能对其他同学来说无关紧要的事情会让TA情绪过激

情绪过激频率高，平均一周出现3次及以上

情绪过激频率不高，但影响力很强，如一学期可能出现1次，但情绪过激时的做法令老师同学很惊讶

学生本人受情绪过激的影响较大，影响正常的学习和生活节奏，大约需要多个小时才能恢复

其他

36.

该生在【同伴交往】方面的表现【多选题】

渴望朋友，但找不到朋友，班里人缘不好

无法融入同学圈子里，仿佛游离在班级之外

交往方式有问题，如往往以捉弄别人、肢体冲突作为表达好感的方法

出现矛盾时，以暴力来解决冲突

喜欢欺负或捉弄其他同学或比自己弱小的同学，且不会真正感到抱歉。

经常被他人欺负或捉弄。

其他

37.

该生在【品行】方面的表现

【多选题】

经常对抗老师、家长等“权威”，并以此为傲或以此为乐

经常违反纪律，甚至带头违反纪律，集体意识淡漠，教育后收效甚微

喜欢以各种方式报复他人

相较其他同学，脏话较多

喜欢命令或号令其他同学来展示自己的权威

经常为达到自己的目的而撒谎，掩饰性较强

其他

38.

该生在【压力焦虑】方面的表现

【多选题】

39.

该生在【学习动力】方面的表现【多选题】

不愿意来上学，并有过逃学的行为

沉迷网络世界，影响正常在校的学习和生活，如与他人聊天时离不开游戏话题

以各种方式逃避学习，不想学

其他

40.

该生在【其他异常行为】方面的表现【多选题】

当前，学生出现非自杀性自伤行为，如有意割伤皮肤等。

近1年来，学生出现过自杀意向或自杀行为，如表达出自杀的想法、实施自杀的行动等。

具有明显的刻板行为，如不停转圈

对他人的情感互动不做出回应

语言和交流异常

经常手脚动个不停或在座位上扭动

经常在不适当的场合跑来跑去或爬上爬下

当被要求在座位上时，经常离开座位

无法安静地玩耍

41.

班主任手中是否有该生相关疾病的诊断证明？

有，请填写：诊断疾病名称、诊断时间

没有

42.

关于该生的家庭教育方式、家庭配合程度等，是否与家长沟通去医院检查，沟通效果如何？

如家庭的配合程度、教育方式、家庭对该生的关注和投入、上述未提到的其他表现

43.

您认为需要心理支持（或让您感觉有些头疼）的第5位学生的姓名

44.

该生性别

男

女

45.

该生在【情绪管理】方面的表现【多选题】

经常以哭、闹、闹别扭等方式表达个人情绪

在情绪上头时，容易出现过激行为如，用头撞墙、毁坏物品等

易激惹，可能对其他同学来说无关紧要的事情会让TA情绪过激

情绪过激频率高，平均一周出现3次及以上

情绪过激频率不高，但影响力很强，如一学期可能出现1次，但情绪过激时的做法令老师同学很惊讶

学生本人受情绪过激的影响较大，影响正常的学习和生活节奏，大约需要多个小时才能恢复

其他

46.

该生在【同伴交往】方面的表现【多选题】

渴望朋友，但找不到朋友，班里人缘不好

无法融入同学圈子里，仿佛游离在班级之外

交往方式有问题，如往往以捉弄别人、肢体冲突作为表达好感的方法

出现矛盾时，以暴力来解决冲突

喜欢欺负或捉弄其他同学或比自己弱小的同学，且不会真正感到抱歉。

经常被他人欺负或捉弄。

其他

47.

该生在【品行】方面的表现

【多选题】

经常对抗老师、家长等“权威”，并以此为傲或以此为乐

经常违反纪律，甚至带头违反纪律，集体意识淡漠，教育后收效甚微

喜欢以各种方式报复他人

相较其他同学，脏话较多

喜欢命令或号令其他同学来展示自己的权威

经常为达到自己的目的而撒谎，掩饰性较强

其他

48.

该生在【压力焦虑】方面的表现

【多选题】

49.

该生在【学习动力】方面的表现【多选题】

不愿意来上学，并有过逃学的行为

沉迷网络世界，影响正常在校的学习和生活，如与他人聊天时离不开游戏话题

以各种方式逃避学习，不想学

其他

50.

该生在【其他异常行为】方面的表现【多选题】

当前，学生出现非自杀性自伤行为，如有意割伤皮肤等。

近1年来，学生出现过自杀意向或自杀行为，如表达出自杀的想法、实施自杀的行动等。

具有明显的刻板行为，如不停转圈

对他人的情感互动不做出回应

语言和交流异常

经常手脚动个不停或在座位上扭动

经常在不适当的场合跑来跑去或爬上爬下

当被要求在座位上时，经常离开座位

无法安静地玩耍

51.

班主任手中是否有该生相关疾病的诊断证明？

有，请填写：诊断疾病名称、诊断时间

没有

52.

关于该生的家庭教育方式、家庭配合程度等，是否与家长沟通去医院检查，沟通效果如何？

如家庭的配合程度、教育方式、家庭对该生的关注和投入、上述未提到的其他表现

53.

关于该生的家庭教育方式、家庭配合程度等，是否与家长沟通去医院检查，沟通效果如何？

如家庭的配合程度、教育方式、家庭对该生的关注和投入、上述未提到的其他表现

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