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儿童睡眠习惯问卷（CSHQ）
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本问卷采用 Likert 式三级评定： “3”代表通常（5-7 次/周） “2”代表有时（2-4 次/周） “1”代表偶尔（0-1 次/周） 总分为33条目得分之和。
基本信息
1.
姓名
2.
年龄
*
3.
性别
男
女
*
4.
填写日期
就寝习惯
*
5.
孩子平常（与周末相比）晚上就寝时间：
【多选题】
8:00--9:00
9:00-10:00
10:00--11:00
11:00--12:00
其他时间
*
*
6.
孩子周末（与平时）晚上就寝时间
【多选题】
8:00--9:00
9:00--10:00
10:00--11:00
11:00--12:00
其他时间
*
*
7.
孩子晚上是否在固定时间上床睡觉？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
8.
孩子上床后是否可在20分钟内入睡？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
9.
孩子是否独自在自己床上入睡？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
10.
孩子是否在他人床上入睡？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
11.
孩子入睡时是否伴有翻身或肢体节律性动作？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
12.
孩子入睡时是否需借助特殊物品(如玩具、毯子等)?(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
13.
孩子入睡时是否需要陪伴？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
14.
到了就寝时间，孩子是否主动上床睡觉？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
15.
到了就寝时间，孩子是否不愿意上床睡觉？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
16.
到了就寝时间，孩子是否有如哭闹、拒绝待在床上等不良行为？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
17.
孩子是否害怕在黑暗中睡觉？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周
*
18.
孩子是否害怕一个人睡觉？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
19.
孩子是否担心会在睡眠中死去？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
睡眠行为
*
20.
孩子通常一天实际睡眠时长：平时大概几个小时；周末大概几个小时？
5个小时，8个小时等等
*
21.
您是否认为孩子睡得太少？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
22.
您是否认为孩子睡得太多？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
23.
您是否认为孩子的睡眠量合适？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
24.
您是否认为孩子的睡眠质量好? (单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
25.
您是否认为孩子每日的睡眠量保持一致？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
26.
孩子是否有尿床现象？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
27.
孩子是否有说梦话现象？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
28.
孩子睡眠过程中是否不安宁，常有肢体动作？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
29.
孩子是否有梦游(睡眠过程中行走)现象？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
30.
孩子是否同父母(或带养人)在同一房间内睡觉? (单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
31.
孩子是否同父母(或带养人)在同一床上睡觉?(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
32.
孩子是否有半夜转移到他人(父母、兄弟姐妹等)床上的现象？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
33.
孩子是否说睡觉时有身体疼痛？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
34.
如果睡觉时有身体疼痛，在何部位
*
35.
孩子睡眠中是否有磨牙现象？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
36.
孩子睡眠中是否有打鼾很响的现象？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
37.
孩子睡眠中是否有呼吸暂停现象？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
38.
孩子睡眠中是否有憋气或气急等呼吸困难现象？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
39.
孩子在陌生环境中(如亲戚家中等)是否有入睡困难现象？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
40.
孩子是否有抱怨睡得不好的现象？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
41.
孩子是否有半夜醒来伴无法安慰的哭吵、出汗的现象？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
42.
孩子是否有被噩梦惊醒的现象？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
夜醒问题
*
43.
孩子是否夜间醒来一次？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
44.
孩子是否夜间醒来一次以上？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
45.
孩子夜间醒来再次入睡是否需要帮助？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
46.
孩子每次夜醒持续时间通常约为几个小时或多少分钟？如1个小时，或者20分钟。
晨起习惯
*
47.
孩子早晨醒来时间大概是几点：平时工作日是几点？周末是几点？
*
48.
孩子早晨是否可自己醒来？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
49.
孩子早晨是否需闹钟吵醒？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
50.
孩子是否醒来后情绪不佳？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
51.
孩子早晨是否由他人唤醒？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
52.
孩子醒后是否不愿起床？ (单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
53.
孩子醒后是否需长时间才能清醒？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
54.
孩子是否醒得很早？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
55.
孩子早餐是否胃口好？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
白天嗜睡程度
*
56.
孩子白天是否有打盹现象？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
57.
孩子是否有在活动过程中突然入睡的现象？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
58.
孩子是否看起来疲乏？(单选题)
A.通常（5--7次/周）
B.有时（2--4次/周）
C.偶尔（0--1次/周）
*
59.
在过去的一周中，孩子在以下情形时是否非常嗜睡或入睡？
不嗜睡
非常嗜睡
入睡
穿衣服
穿衣服
独自玩耍
独自玩耍
和别人玩耍
和别人玩耍
看电视
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坐车
坐车
吃饭
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