空白血2月2号上午体检，2号下午采血

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1.
姓名：
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2.
性别：
男
女
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3.
是/否 绝经期女士？
是
不是
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4.
年龄(18-55周岁)
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5.
有/没有 在2周内服用过任何药物(包括中药)
有
没有
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6.
有/没有 晕血、晕针史
有
没有
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7.
有/没有 平时血压高于140/90mmHg
有
没有
*
8.
有/没有 3个月内大量失血（≥400ml）或献血史
有
没有
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9.
有/没有 酗酒或每日吸烟量大于5支
有
没有
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10.
手机号码：
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11.
身份证号
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12.
本人银行卡号:（请填写本人完整卡号） （最少10字）
13.
银行卡所属银行
莱商银行
中国建设银行
中国工商银行
中国农业银行
中国银行
中国邮政储蓄银行
农商银行
齐鲁银行
华夏银行
其他：现场填写银行名称
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