人口统计学资料
接受正规教育时间(从小学算起,只记录全日制教育时间)(单位:年)
有无既往躯体疾病史
国际创伤问卷(ITQ)
说明:请找出最困扰你的经历,并据此经历回答下列问题。
请简要描述这一经历(最困扰你的经历):
这个经历是什么时候发生的?(单选)
※以下是人们在应对创伤或压力生活事件时会出现的一些表现。请仔细阅读每一个条目,然后圈出右边的一个数字,以表明你在过去一个月内被该问题困扰的程度。
做了令人不安的梦,这些梦重现了部分经历或明显与经历相关。
有图像或记忆闯入你的脑海,让你觉得该经历在此时此地再次发生。
回避与经历相关的内在体验(例如:内心的想法、感受、或身体感觉)
回避与经历相关的外界环境(例如:人、地点、对话、物品、活动、或情境)
处于非常警惕、或防御的状态。
感到焦虑不安或容易受到惊吓。
在过去一个月内,出现以上症状,以致:
影响到你的人际关系或社交生活
影响到你的工作或工作能力
影响到你生活的其他重要部分,例如养育子女、学校的功课、或其他重要活动
以下是曾经经历过压力或创伤事件的人有时会遇到的问题。这些问题涉及到通常情况下你的感受、你看待自己的方式以及你与他人相处的方式。回答下面的问题,思考下列陈述能在多大程度上反映你的情况。
当我感到心烦意乱时,我需要长时间才能冷静下来
我感到情感麻木或情感封闭
我觉得自己是个失败的人
我觉得自己没有价值
我感觉与他人疏远或断绝联系
我感觉很难与人保持情感上的亲密
在过去一个月内,在情绪、自我认知和社交上出现上述问题,以致:
给你的人际关系或社交生活带来了困扰或痛苦
DSM-5 PTSD症状清单(PCL-5)
指导语:下面列出了人们在面对应激事件时有时会遇到的问题。请仔细阅读每个问题,然后在右边圈出一个数字,表示你在过去的一个月里被这个问题所困扰的程度。
在过去一个月内,你有多少烦恼:
与此应激经历有关的重复的、令人不安、痛苦的回忆?
与此应激经历有关的重复的、令人不安的梦境出现?
突然感觉或者表现得好像此应激事件再次发生了一样(好像你真的再次体验此事件一样)?
当一些事情让你想起这段应激经历时,你会感到非常难过吗?
当一些事情让你想起这段应激经历时你会有强烈的身体反应吗(例如心跳、呼吸困难、出汗)
你会不会逃避与这段应激经历有关的记忆、想法或感觉吗?
你会不会逃避让你想起这段应激经历的一些外界提醒吗?(例如人、地点、谈话、活动、对象或情境)?
你会不会难以记住关于这段应激经历的重要部分?
你会不会对自己、他人或世界有强烈的消极信念(例如有这样的想法:我不好,我有严重的问题,没有人可以信任,世界是完全危险的)?
你会把这段应激经历归咎于你自己或者他人,或者之后发生的事情上吗?
你是否有强烈的负面情绪,如害怕、恐惧、愤怒、内疚或羞愧吗?
你会对过去喜欢的活动失去兴趣?
你会感到疏远或与他人隔绝吗?
你会无法体验到积极的感受吗?(例如无法感受到幸福或者无法对你亲近的人有爱的感觉)?
你有易怒的行为、爆发愤怒或者攻击行为吗?
你会冒过多的风险或者做一些可能伤害你的事情吗?
你会“超级警惕”、警觉或者戒备吗?
你会感到紧张,或者容易受到惊吓吗?
你集中注意力困难吗?
你有入睡困难或者维持睡眠困难吗?
心境障碍问卷(MDQ)
你曾经有一段时期与曾经的你不一样
你感到非常好或者非常开心,但其他人认为你与平时不一样,或者因为特别开心、兴奋而给你带来麻烦?
你特别容易激动,好指责他人,或容易吵架或斗殴?
你比平时更充满自信?
睡眠比平时明显减少,但你并不感到缺乏睡眠?
你比平时更健谈或说话特别快?
你感到思维迅速、想法特别多,或者难以减慢你的思维?
你容易随境转移,注意力很难集中,或很难专心做一件事?
你比平时更加精力充沛?
你比平时更加积极主动或忙忙碌碌?
你比平时更加乐于社交或外出,例如半夜还打电话给朋友?
你比平时性欲更强烈?
你与平时处事的方式不一样,使得他人觉得过分、愚蠢、或太危险了?
花钱大手大脚给你或家人带来麻烦?
如果上述答案中(55-68题)有1个以上为“是”的话,是否上述几种情况同期发生?
上述这些情况(55-68题)给你造成多大问题——例如工作、家庭、经济或司法问题,争吵或斗殴等?
生活事件清单(LEC-5)
以下列出了人们有时会遇到的各种困难或有压力的事情。请针对每个事件,勾选右面的一个或多个方框,说明:(a) 亲自发生在你身上,(b) 你亲眼看到发生在其他人身上,(c) 你听说发生在你亲近的人身上,(d) 你在工作中曾遇到(例如,医务辅助人员、警察、军人或其他急救人员),(e) 你不确定是否相关,或 (f) 对你不适用。
当你查看事件列表时,请务必考虑你的一生(成长过程和成年期)。
匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼:
人睡困难(30分钟内不能人睡)
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
如有,请说明:
近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量
近1个月,您用药物催眠的情况
近1个月,您常感到困倦吗
近1个月,您做事情的精力不足吗
儿童期虐待创伤问卷(CTQ-SF)
指导语:本问卷调查的是您儿童期(16岁以前)的成长经历。请根据您当时的体会从“①从来没有这种现象、②偶尔、③有时、④经常、⑤总是”五个选项中选出最适合您情况的答案,如果您不是很清楚,请尽量估计。
当时家里没有人关心我的饥饱。
当时有人照顾我、保护我。
当时家里有人喊我“笨蛋”“小懒虫”或“丑八怪”等。
当时我的父母因为酗酒、吸毒或赌博而不能照顾家庭。
当时家里有人重视我。
当时家里没人管我衣着冷暖。
当时我感到家里人爱我。
当时我觉得父母希望从来没有生过我。
当时家里有人把我打伤的很重,不得不去医院。
当时我家的状况需要改善。
当时家里有人打的我皮肤青紫或留下伤痕。
当时家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
当时家里人彼此互相关心。
当时家里有人向我说过侮辱性或让我伤心的话。
我当时受到了躯体虐待。
我觉得我的童年比任何人都完美。
当时我被打的很重,引起了老师、邻居或医生等人的注意。
当时我觉得家里有人恨我。
当时家里人关系很紧密。
当时有人以带有性色彩的方式触摸我或让我触摸他/她。
当时有人威胁我让我同他/她做性方面的事。
我觉得当时我的家好得不能再好了。
当时有人试图让我做或看性方面的事。
当时有人猥亵我,如耍流氓、动手动脚等。
当时我的心灵受到了折磨或虐待。
当时有人关心我的身体健康。
我当时受到了性虐待。
当时家是我获得力量和支持的源泉。
在您的一生中,第一次性行为时您多大年龄?(如从来没有,填“88”)
感兴趣的(Interested)
兴奋的(Excited)
坚强的(Strong)
热情的(Enthusiastic)
自豪的(Proud)
警觉的(Alert)
激动的(Inspired)
坚决的(Determined)
专心的(Attentive)
活跃的(Active)
苦恼的(Distressed)
心烦的(Upset)
内疚的(Guilty)
恐惧的(Scared)
敌意的(Hostile)
烦躁的(Irritable)
羞愧的(Ashamed)
紧张的(Nervous)
焦虑的(Jittery)
害怕的(Afraid)
评价对象得分