格格减重➕ 调理方案问卷

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1.
体重（kg）
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2.
性别
男
女
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3.
最后一次月经日期
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4.
经期天数
3-5天
6-7天
8天及以上
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5.
月经周期是否规律
固定（误差≤3天)
提前（误差3-7天/7天以上)
推后（误差3-7天/7天以上）
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6.
过往疾病史(填空题)
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7.
目前是否服用药物/保健品(药物名称)(填空题)
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8.
三餐进食是否规律
规律（固定时间，无漏餐)
偶尔漏餐
频繁漏餐（每周≥3次）
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9.
加餐/宵夜习惯
无加餐/宵夜
偶尔加餐
频繁宵夜（每周≥3次）
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10.
饮食偏好（可多选)【多选题】
嗜甜
嗜油炸
嗜生冷
嗜辛辣
嗜重盐
无明显偏好
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11.
外卖/精加工食品食用频率
几乎不吃
每周1-2次
每周3-5次
每天都吃
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12.
每日饮水量
＜1000ml
1000-1500ml
1500-2000ml
＞2000ml
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13.
饮品习惯（可多选）【多选题】
奶茶
咖啡
碳酸饮料
仅喝白开水/淡茶
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14.
日常运动量
几乎不运动
轻度运动（散步/瑜伽，每周1-2次，每次＜30分钟)
中度运动（慢跑/跳绳)
每周3-4次，每次30-60分钟)
高强度运动（健身/冲刺跑，每周≥5次，每次≥60分钟）
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15.
每日久坐时长
＜4小时
4-6小时
6-8小时
＞8小时
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16.
过往是否有节食减重史
否
是
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18.
痛经出现阶段
经前1-2天
经期第1-2天
经期全程
经后1-2天
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19.
痛经持续天数
1天
2-3天
4天及以上
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20.
痛经伴随症状（可多选）【多选题】
小腹坠胀
腰酸腰痛
头晕乏力
恶心呕吐
经期腹泻
乳房胀痛
有血块（小血块/大血块)
无伴随症状
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21.
痛经缓解方式（可多选）【多选题】
喝红糖姜茶（有效/无效)
腹部热敷（有效/无效)
吃止痛药（有效/无效）
艾灸/泡脚（有效/无效）
无缓解方式
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22.
大便不成型频率
每天
隔天
偶尔（每周≤1次）
经期加重
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23.
该症状持续时长
1个月内
1-3个月
3-6个月
6个月及以上
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24.
每日排便次数
1次
2-3次
3次及以上
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25.
排便规律
每天固定时间
不规律
无固定时间
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26.
排便伴随问题（可多选）【多选题】
排便费力
大便粘马桶
里急后重
腹胀
腹痛
无伴随问题
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27.
饮食关联反应（可多选）【多选题】
吃生冷后加重
吃油腻后加重
吃辛辣后加重
饭后腹胀/腹痛
无明显关联
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28.
大便颜色
黄色
褐色
发黑
发绿
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29.
大便状态
有黏液
有泡沫
稀水样
糊状
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30.
每日睡眠时长
＜6小时
6-7小时
7-8小时
＞8小时
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31.
睡眠质量
良好（无失眠/多梦)
一般（偶尔失眠/多梦)
较差（频繁失眠/易醒）
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32.
近期压力状态
轻度（无明显压力）
中度（有压力，可自我调节）
重度（压力大，影响生活）
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33.
不吃或忌口的食物
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