2025年上半年三亚市中医院
跌倒小组住院患儿跌倒横断面
调查

亲爱的护理同仁：
这是三亚市中医院跌倒小组横断面调查问卷。跌倒的发生与医院的整体管理、护理质量、患儿教育、疾病因素和治疗方法等密切相关，跌倒发生率的高低是评价医院患者安全的重要指标之一，也是护理质量的核心指标。谢谢配合！（全病区住院患儿）
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1.
请选择日期：
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2.
调查人员
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3.
调查科室
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4.
患儿性别
男
女
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5.
患儿年龄
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6.
住院儿童跌倒风险评估量表（HDFS）评分

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7.
患儿跌倒／坠床风险等级

低风险（7-11分）
高风险（≥12分）
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8.
环境
有跌倒史或者婴幼儿≤3岁安置在成人床上
患儿使用辅助装置（助步器、拐杖）或者房间内有障碍物，照明差
间内有障碍物，照明差
婴幼儿≥3岁卧床
卧床婴儿
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9.
活动能力
患儿活动自如
患儿小，不会行走
因病情需要，患儿卧床
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10.
认知状态
完全不能意识到哪些情况易导致跌倒，对跌倒及可能造成的损害无意识
指导哪些活动易导致跌倒，但时常会忘记
对跌倒有自我应对的能力
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11.
用药情况【多选题】
镇静剂（不包括ICU患者）
催眠药物
巴比妥类
吩噻嗪类
抗抑郁类
泻药
利尿剂
麻醉剂
其他药物或没有
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12.
跌倒／坠床风险因素（Morse）评分是否正确
是
否
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13.
患儿／家属知晓跌倒／坠床的预防措施

是
否
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14.
预防跌倒／坠床措施落实到位

是
否
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