SF-12健康自测量表

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1.
你的性别是
男
女
*
2.
你的实验编号
*
3.
一般来说，你认为你的健康状况是：
特别好
很好
好
一般
不好
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4.
你现在的健康状况是否限制你进行适度的活动，比如移动桌子、推吸尘器、打保龄球或打高尔夫球？如果是，程度是多少？
是的，非常受限
是的，有一点限制
不，完全不受限制
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5.
你现在的健康状况是否限制了你爬几段楼梯？如果是，程度是多少？
是的，很限制
是的，有一点限制
不，完全不限制
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6.
在过去的四周里，由于身体健康因素影响，你在工作或其他日常活动中花费的时间比你预期的少了。
一直以来
大多数时候
有些时候
一点点时间
从来没有
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7.
在过去四周内，由于身体健康，你有多少时间没有像往常一样认真地完成工作或其他活动？
一直以来
大多数时候
有时候
很少
从未
*
8.
在过去的四周内，由于情绪问题（如情绪低落或焦虑），你在工作或其他日常活动中花费的时间比你希望的少了。
一直以来
大多数时候
有时候
很少
从未
*
9.
在过去的四周内，由于情绪问题（如感到抑郁或焦虑），你有多少时间没有像往常一样认真地完成工作或其他活动？
一直以来
大多数时候
有时候
很少
从未
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10.
过去的四周里，疼痛对你的正常工作（包括外出工作和家务）有多大程度的影响？
一点也不
有一点
中等程度
很多
极其大
*
11.
在过去的四周里，你有多少时间感到平静？
一直以来
大多数时候
有时候
很少
从未
*
12.
在过去的四周里，你有多少时间精力旺盛？
一直以来
大多数时候
有时候
很少
从未
*
13.
在过去的四周里，你有多少时间感到沮丧？
一直以来
大多数时候
有时候
很少
从未
*
14.
在过去四周内，你的身体健康或情绪问题在多大程度上干扰了你的社交活动（如拜访朋友、亲戚等）？
一点也不
有一点
中等程度
很多
极其大
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15.
你之前是否闻过荷花的香味。
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16.
你对这种植物香气的喜好程度如何？（1-10）
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