特需学生学习适应与社交融入现状调研表
江门市基础教育教研体系建设特殊教育学科教研基地
（蓬江）

1.由班主任或主要任课教师结合日常观察、课堂表现、作业情况及必要访谈，如实填写班级特需学生情况。
2.学习适应采用五级计分（A从不=很少符合10%以下或从未出现、B偶尔=较少符合约30%、C不确定=有时符合、D较多=比较符合约70%、E总是=完全符合约90%以上）。
3.本次调研所收集的数据，仅用于本区融合教育质量的分析与提升，所有信息将严格保密。
1.
特需学生姓名:*
*
2.
性别
A.男
B.女
*
3.
出生日期：
4.
就读学校:*
*
5.
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
6.
班级
*
7.
障碍类型【最少选择1项】
A.智力障碍
B.听力障碍
C.视力障碍（含低视力）
D.肢体障碍（含脑瘫）
E.自闭症谱系
F.言语语言障碍
G.学习困难
H.注意缺陷多动.
I.情绪与行为障碍
J.发育迟缓
K.其他:
*
8.
填表日期：
9.
填表教师姓名:*
*
10.
第一部分 生活自理1.能自己穿脱简单衣物（如外套、鞋子）
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
11.
2.能整理书包、学习用品并保持个人物品有序
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
12.
3.能独立用餐，保持桌面及自身整洁
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
13.
4.能独立如厕并注意个人卫生
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
14.
5.能识别并远离简单危险（如尖物、电源、奔跑的车辆）
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
15.
第二部分 学习适应:分课前准备、课堂活动、课间活动三个场景观察（一）课前准备1. 听到上课铃响后，能迅速回到自己座位
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
16.
2. 上课前能准备好相应科目的书本和学习用品
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
17.
3. 老师未到之前，能在座位上保持安静，做适当活动
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
18.
（二）课堂活动1. 上课能安坐至少20分钟
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
19.
2. 上课能保持安静，不影响课堂秩序
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
20.
3. 能遵守“先举手、后发言”的规则
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
21.
4. 能听老师指令，做出相应动作（如跑、跳、写、画、操作等）
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
22.
5. 听到老师叫名字，能起立应答或做出回应
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
23.
6. 能在老师给指令后才发言，不抢话
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
24.
7.听老师指令排队，排队时能持续待在队伍中
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
25.
（三）课间活动1.课间能独立上厕所、喝水
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
26.
2.课间能和同学有适当的互动（不攻击、不破坏、不引发冲突）
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
27.
3.课间独处时能有适当行为（不出现明显自我刺激、自言自语、大叫、乱跑等影响他人或自身安全的行为）
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
28.
4.课间能遵守校园常规，听到预备铃后能回到教室
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
29.
三、社交融入（按社会情感学习课程内容设计）（一）自我意识1.能识别自己的基本情绪（如高兴、生气、难过、害怕）
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
30.
2.能说出自己的喜好、特长或需要别人帮助的地方
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
31.
3.能用简单的语言表达自己的感受与需要
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
32.
（二）自我管理1.生气、沮丧时能在成人提示下平复情绪
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
33.
2.能遵守课堂纪律和班级常规
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
34.
3.遇到困难时能坚持完成学习任务
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
35.
4.在集体活动中能等待轮候、不插队
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
36.
（三）社会意识1.能识别同学的基本情绪（开心、难过、生气）
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
37.
2.能理解他人的不同感受与需求
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
38.
3.能尊重与自己不同的同学
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
39.
（四）人际交往技能1.能主动与同学或老师打招呼、交流
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
40.
2.能与同伴合作完成小组或集体活动
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
41.
3.能与同伴协商解决冲突，不用攻击方式
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
42.
4.能倾听别人说话，不打断他人
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
43.
（五）负责任的决策1.遇到困难或危险时会主动求助
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
44.
2.能预判简单行为的后果
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
*
45.
3.能对自己的行为负责，愿意承担结果
A.从不
B.偶尔
C.不确定
D.较多
E.总是
46.
学生典型事例:*
*
47.
第四部分 支持需求与综合建议1.目前已提供的支持措施【请选择1-7项】
A.助教／陪读
B.座位调整
C.视觉提示卡
D.同伴互助
E.作业分层
F.家校定期沟通
G.其他：
*
48.
2.最需要的支持【请选择1-9项】
A.教师助教/家长陪读
B.教具与课桌椅调整
C.作业分层与考试调整
D.同伴支持（小老师）
E.心理与情绪辅导
F.家长培训与家庭指导
G.医疗康复资源链接
H.资源教室课程
I.其他:
49.
教师综合建议及安置意见:
50.
学校意见:
注:本表观察结果将直接用于填写《特需学生成长档案表》中“生活自理”“学习适应”“社会情感”三大领域的基线描述与学年目标。
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