社区老年人慢性病健康调查问卷

亲爱的社区老年朋友：
您好！为更好地了解大家的慢性病健康状况与需求，我们开展本次调研。问卷采用匿名形式，数据仅用于社区健康服务设计，不会泄露您的个人信息，感谢您的支持与配合！
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1.
一、基本信息
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2.
1. 您的性别：
男
女
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3.
2. 您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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4.
3. 您目前的居住情况：
与家人同住
独居
与配偶同住
其他：
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5.
二、慢性病患病与知晓情况
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6.
1. 您是否被医生确诊患有以下慢性病？（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
脑卒中
慢性支气管炎
关节炎
其他：
均未确诊
*
7.
2. 您确诊慢性病的时长：
未确诊
1年以内
1-5年
5-10年
10年以上
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8.
3. 您对自身所患慢性病的了解程度：
完全不了解
了解一点
比较了解
非常了解
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9.
4. 您知道高血压/糖尿病的常见并发症吗？
完全不知道
听说过但不了解
了解部分
非常清楚
*
10.
5. 您是否了解慢性病需要长期规范管理？
完全不知道
知道但不重视
了解并重视
一直按医生要求管理
*
11.
三、日常盐、糖摄入习惯
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12.
1. 您平时的饮食口味偏咸吗？
很清淡
口味适中
偏咸
口味很重
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13.
2. 您知道健康成年人/高血压患者每天的推荐食盐摄入量吗？
≤3克
≤5克
≤6克
不知道
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14.
3. 您平时食用咸菜、腌肉、酱菜等高盐食物的频率：
从不
偶尔（每周1-2次）
经常（每周3-5次）
每天都吃
*
15.
4. 您平时食用糖果、糕点、含糖饮料等高糖食物的频率：
从不
偶尔（每周1-2次）
经常（每周3-5次）
每天都吃
*
16.
5. 您是否知道过多摄入盐/糖会加重慢性病？
完全不知道
听说过
了解部分危害
非常清楚
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17.
四、规律运动现状
*
18.
1. 您平时是否有规律运动的习惯？
从不运动
偶尔运动（每月1-2次）
经常运动（每周1-2次）
每天都运动
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19.
2. 您每周运动的次数：
0次
1-2次
3-4次
5次及以上
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20.
3. 您每次运动的时长：
＜15分钟
15-30分钟
30-60分钟
＞60分钟
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21.
4. 您平时常做的运动类型（可多选）：【多选题】
散步
慢跑
广场舞
太极/八段锦
球类运动
其他：
*
22.
五、康复运动认知与参与情况
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23.
1. 您是否了解太极、八段锦、慢走等运动对慢性病的康复作用？
完全不了解
听说过但不了解
了解一点
非常了解
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24.
2. 您是否参与过社区或其他组织的慢性病康复运动课程？
从未参与
偶尔参与
经常参与
固定参与
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25.
3. 您认为康复运动对慢性病管理有帮助吗？
没有帮助
不确定
有一定帮助
帮助很大
*
26.
4. 您是否愿意参加社区组织的八段锦等康复运动教学活动？
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
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27.
六、健康服务需求（可选填）
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28.
1. 您最希望了解的慢性病相关内容是？（可多选）【多选题】
用药指导
低盐低糖饮食方法
康复运动教学
并发症预防
日常监测方法
其他：
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29.
2. 您希望通过哪种方式获取慢性病健康知识？（可多选）【多选题】
社区讲座/义诊
短视频/公众号
宣传手册
医生一对一咨询
其他：
感谢您的填写！祝您身体健康！
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