老年二型糖尿病患者饮食依从性调查

1. 年龄： 岁*
*
2. 性别：
男
女
*
3. 文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4. 居住情况：
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
5. 患病时长： 年*
*
6. 治疗方式：【多选题】
仅饮食运动
口服
胰岛素
口服药+胰岛素
*
面对甜食（如蛋糕、含糖饮料）诱惑时，能坚持不吃
完全没把握
基本没把握
有些把握
比较有把握
完全有把握
*
在外出就餐或家庭聚餐时，能坚持饮食控制
完全没把握
基本没把握
有些把握
比较有把握
完全有把握
*
出现心慌、手抖、出冷汗时，能正确处理（如立即吃糖）
完全没把握
基本没把握
有些把握
比较有把握
完全有把握
*
无论有无食欲，都能做到定时定量进餐
完全没把握
基本没把握
有些把握
比较有把握
完全有把握
*
我能做到每天三餐定时定量，不随意漏餐
从不
有时
经常
总是
*
我每餐主食量控制在拳头大小左右（约1-2两）
从不
有时
经常
总是
*
我每天每餐都吃足量的蔬菜（每餐约半斤)
从不
有时
经常
总是
*
我会拒绝含糖饮料、甜点或高糖水果 量表题]
从不
有时
经常
总是
*
我选择蒸、煮、凉拌等清淡烹饪方式，避免油炸、红烧
从不
有时
经常
总是
*
当我吃土豆、山药、南瓜这类菜时，我会相应减少米饭
从不
有时
经常
总是
请您根据您对糖尿病的真实理解，在1—5之间选择一个数字，1分代表很不同意；2分代表不同意；3分代表一般；4分代表同意；5分代表很同意
*
糖尿病对我的生活影响很大
很不同意
很同意
*
糖尿病会伴随我一生，无法彻底治愈
很不同意
很同意
*
我有能力控制好我的血糖
很不同意
很同意
*
按照医生的要求治疗，可以有效控制病情
很不同意
很同意
*
我对糖尿病的症状（如头晕、口渴、手脚麻等）非常了解
很不同意
很同意
*
我因为得了糖尿病而感到担心、焦虑
很不同意
很同意
问卷星提供技术支持
举报