茶农三高调查问卷

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1.
您的性别：
A. 男性
B. 女性
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2.
您的年龄：
A. 18–35 岁
B. 36–50 岁
C. 51–65 岁
D. 65 岁以上
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3.
您是否确诊高血压？
A. 无高血压
B. 轻度高血压
C. 中度高血压
D. 长期高血压、常年吃药
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4.
您是否经常出现高血压症状（可多选）：【多选题】
A. 完全没有
B. 太阳穴突突跳、搏动性头痛
C. 经常头晕、头胀、头顶发沉
D. 心慌、心跳快、胸口闷
E. 早起昏沉、犯困、不清醒
F. 情绪激动、劳累后头痛加重
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5.
您是否确诊高血糖、糖尿病？
A. 没有
B. 血糖偏高
C. 确诊糖尿病，可控
D. 长期糖尿病，需长期服药
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6.
您是否有以下高血糖表现（可多选）：【多选题】
A. 完全没有
B. 经常口干舌燥、总想喝水
C. 吃得多、饿得快、身体乏力
D. 夜尿多、频繁起夜
E. 皮肤发痒、伤口难愈合
F. 四肢轻微麻木、发凉
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7.
您是否血脂偏高？
A. 正常
B. 轻微偏高
C. 明显偏高
D. 长期高血脂
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8.
您是否有血稠、高血脂症状（可多选）：【多选题】
A. 无任何感觉
B. 整天犯困、嗜睡、不清醒
C. 浑身沉重、懒得动、乏力
D. 偶尔头晕、记忆力变差
E. 手脚偶尔麻木僵硬
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9.
您日常饮食口味：
A. 重盐、重辣、重油、重糖
B. 偏咸偏油
C. 正常适中
D. 长期清淡饮食
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10.
您主食饮食习惯：
A. 爱吃肥肉、猪油、甜食
B. 肉类多、蔬菜少
C. 荤素均衡
D. 多蔬菜、少油腻
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11.
抽烟饮酒情况：
A. 长期抽烟、天天喝酒
B. 抽烟少、喝酒多
C. 偶尔抽烟喝酒
D. 基本不抽不喝
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12.
睡眠作息情况：
A. 长期熬夜、失眠多梦
B. 入睡晚、睡眠差
C. 作息一般
D. 早睡早起、睡眠充足
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13.
您多久体检 / 测一次三高？
A. 从未检查过
B. 几年才查一次
C. 一年一次
D. 半年内定期监测
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14.
您三高用药依从性：
A. 有病不吃药、硬扛
B. 不舒服才吃药
C. 断断续续吃药
D. 按时规律服药
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15.
您是否知道三高严重后果？（中风、瘫痪、失明、烂脚、心梗）
A. 完全不知道
B. 略知皮毛
C. 基本了解
D. 非常清楚、十分重视
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16.
遇到突发头晕、心慌、胸痛，您知道如何自救吗？
A. 完全不懂
B. 只知道休息
C. 略懂简单急救
D. 熟悉急救方法
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17.
您是否需要乡村义诊、免费测血压血糖服务？
A. 不需要
B. 无所谓
C. 需要
D. 非常急需、希望常态化
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18.
您是否愿意学习三高预防健康知识？
A. 不愿意
B. 随便听听
C. 愿意学习
D. 非常想系统学习
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19.
您目前最担心的慢性病健康问题是什么？
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