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小学生心理健康调查（4-6年级）
录音中...
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1.
年级
四年级
五年级
六年级
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2.
班级
1班
2班
3班
4班
5班
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3.
学生姓名：
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4.
性别：
男
女
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5.
家庭住址：
*
6.
请输入您的手机号码：
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7.
家庭成员构成：
父母共同抚养
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单亲抚养
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祖辈抚养
*
其他（请说明）
*
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8.
父亲职业
9.
父亲日常陪伴时长
每天
每周3-5天
每周1-2天
很少
*
10.
母亲职业
11.
母亲日常陪伴时长
每天
每周3-5天
每周1-2天
很少
*
12.
家庭氛围
和睦民主
比较和睦
偶尔争吵
关系紧张
*
13.
家庭特殊情况（可多选）：
【多选题】
无特殊情况
留守儿童
进城务工子女
离异家庭
重组家庭
残疾家庭
其他
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14.
对自己的接纳度
很接纳（喜欢自己的样子、优点）
比较接纳
不太接纳（经常自卑）
很不接纳
*
15.
自我情绪认知
能清楚说出自己的情绪（开心、生气、难过）
基本能说出
说不出自己的情绪
不愿表达情绪
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16.
自信心表现
主动发言、乐于参与活动
鼓励后愿意参与
不愿参与、害怕出错
极度胆怯
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17.
情绪稳定性
情绪平和，能自我调节
偶尔有情绪波动，可平复
经常焦虑/烦躁/低落
情绪失控频繁
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18.
负面情绪应对
主动倾诉、运动等合理发泄
压抑情绪不表达
通过玩手机、逃课等逃避
出现极端发泄行为（摔东西、自伤）
*
19.
同伴交往
人缘好，有很多好朋友
有1-2个好朋友，相处融洽
很少有朋友，偶尔参与同伴活动
被同伴孤立/排斥
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20.
师生交往
主动亲近老师，愿意沟通
尊重老师，有问题会请教
害怕老师，不愿主动沟通
抵触老师、故意顶撞
*
21.
亲子沟通
经常和家长聊天，分享心事
家长问了才愿意说
不愿和家长沟通，刻意回避
和家长沟通就争吵
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22.
学习兴趣
对学习充满兴趣，主动学习
有一定兴趣，能按时完成作业
缺乏兴趣，需要督促
极度厌学，拒绝学习
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23.
学习压力感知
无压力，轻松应对
有轻微压力，可适应
压力较大，经常焦虑
压力极大，出现厌学/逃学
*
24.
挫折应对（考试失利、作业不会）：
主动请教，努力改进
短暂难过，很快调整
灰心丧气，自我否定
放弃学习、哭闹抵触
*
25.
校园规则遵守：
严格遵守校规班纪
基本遵守，偶尔犯错
经常违反规则（迟到、打闹）
拒不遵守，故意捣乱
*
26.
环境适应（转学、换老师、调座位）：
快速适应
慢慢适应（1-2周）
难以适应，情绪低落
无法适应，出现抵触行为
*
27.
特殊行为（可多选）：
【多选题】
无特殊行为
频繁眨眼/咬指甲（小动作）
沉迷电子产品
说谎、偷东西
自伤（掐自己、撞墙）
攻击他人
其他
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