居家失能老人主动健康行为能力现状调查问卷

您好！这是一份关于居家失能老人主动健康行为能力现状调查问卷。问卷所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。请您根据自身实际情况如实作答，感谢您的支持与配合！
一、一般资料调查
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1.
性别：
男
女
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2.
年龄：
60-70
71-80
81-90
＞90
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3.
人均月收入：
＜1000元
1000-2999元
3000-4999元
≥5000元
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4.
文化程度：
初中及以下
高中及中专
大专及本科
研究生及以上
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5.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
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6.
居住状况
独居
与子女同住
与配偶同住
与保姆同住
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7.
医疗保险类型
居民医保
职工医保
自费
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8.
目前所患慢性疾病
糖尿病
高血压
脑卒中
风湿性关节炎
冠心病
帕金森
慢病性阻塞性肺炎
白内障
慢性肾衰竭
其他
二、EDAS量表
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9.
精神功能
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是否能对自身和周围环境正确定向？
是否能对自身和周围环境正确定向？
是否能够专注于自身感兴趣的事务？
是否能够专注于自身感兴趣的事务？
是否能认出经常见面的熟人或亲人？
是否能认出经常见面的熟人或亲人？
是否有不良情绪对日常生活产生影响？
是否有不良情绪对日常生活产生影响？
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10.
器官功能
7654321
能否通过看或听的方式理解外界信息？
能否通过看或听的方式理解外界信息？
是否能自己解大便？
是否能自己解大便？
是否能够自己解小便？
是否能够自己解小便？
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11.
交流
7654321
是否能够自己解决日常生活面临的问题？
是否能够自己解决日常生活面临的问题？
是否能够表达自己的想法？
是否能够表达自己的想法？
是否能够主动向他人求助或咨询健康相关问题？
是否能够主动向他人求助或咨询健康相关问题？
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12.
活动
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是否能够自己在床和椅子（或轮椅）之间移动？
是否能够自己在床和椅子（或轮椅）之间移动？
是否能够在平地步行（或使用轮椅）？
是否能够在平地步行（或使用轮椅）？
是否能够自己上下一层楼梯？
是否能够自己上下一层楼梯？
是否能够自己在住所内进出厕所？
是否能够自己在住所内进出厕所？
是否能够自己在住所内进出浴室/浴盆？
是否能够自己在住所内进出浴室/浴盆？
是否能自行使用交通工具出行？
是否能自行使用交通工具出行？
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13.
自理
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是否能够自己洗澡？
是否能够自己洗澡？
是否能够自己刷牙洗脸？
是否能够自己刷牙洗脸？
是否能够自己上厕所？
是否能够自己上厕所？
是否能够自己穿脱衣服？
是否能够自己穿脱衣服？
是否能够自己穿脱裤子？
是否能够自己穿脱裤子？
是否能够自己吃东西？
是否能够自己吃东西？
是否能够安全独处？
是否能够安全独处？
是否能够按照医嘱坚持服药？
是否能够按照医嘱坚持服药？
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14.
家庭生活
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是否能够安全独处？
是否能够安全独处？
是否能够自己外出购物？
是否能够自己外出购物？
是否能够自己做家务？
是否能够自己做家务？
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15.
经济和社会生活
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是否能够自己管理个人财物？
是否能够自己管理个人财物？
是否能够自己合理利用闲暇时间？
是否能够自己合理利用闲暇时间？
是否能够自己走亲访友？
是否能够自己走亲访友？
三、健康行为能力自测量表
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16.
找到适合自身经济条件的健康食品
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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17.
饮食均衡
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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18.
知道自己正常的体重范围
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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19.
按时刷牙
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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20.
知道哪些食物含高纤维素
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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21.
从说明书上知道哪些食品对自己有益
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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22.
每天喝足够的水
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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23.
找到帮助自己放松的方法
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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24.
不让自己感到孤单
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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25.
做一些让自己感觉舒服的事情
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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26.
不让自己感到厌烦
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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27.
当自己有烦恼时，能告诉朋友和家人
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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28.
知道自己怎样面对压力
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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29.
为减低压力而对生活做一些改变
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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30.
做有益的运动
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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31.
把运动列入日常生活安排
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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32.
找到合适自己的运动方式
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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33.
在住处附近找到方便运动的地方
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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34.
知道自己何时应停止运动
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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35.
能够做伸展性的运动（如柔软体操）
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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36.
运动时能够避免自己受伤
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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37.
知道哪里提供保健信息
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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38.
能够注意自己身体有无不良反应（如疼痛呼吸问题）
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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39.
知道自己身体出现哪些症状时应该告诉医生或护士
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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40.
正确使用药物
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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41.
向医护人员咨询保健知识
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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42.
能够知道并有效地争取自己应有的健康权利
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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43.
当需要帮助时，能够得到别人的帮助
有绝对的把握有较大的把握有中等把握有一点把握几乎完全没有把握
 
 
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