乌拉特后旗农村牧区公共基础设施情况调研问卷
问卷说明
您好！为改善农村牧区公共基础设施条件，提升生活质量，我们开展本次调研。问卷仅用于政策参考，信息严格保密，您可如实填写。感谢您的支持！
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乌拉特后旗农村牧区公共基础设施情况调研问卷
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一、基本信息
*
您所在的地区:______村（嘎查）
道路设施：
*
1.本村（嘎查）附近主要出行道路类型：
水泥/柏油路
砂石路
土路
其他
*
2.本村（嘎查）主要道路是否有路灯
是
否
*
3.本村（嘎查）冬季/雨季道路通行是否受影响
不受影响
轻微影响
严重影响
供水设施:
*
4.家庭饮用水来源
自来水
井水
河水/湖水
其他
*
5.本村（嘎查）饮用水是否经过净化处理
是
否
*
6.本村（嘎查）饮用水水源是否含有化学污染
是
否
供电设施:
*
7.本村（嘎查）电力供应是否稳定
是
否
通信设施：
*
8.本村（嘎查）手机信号是否全覆盖
是
否
*
9.本村（嘎查）宽带是否接入
是
否
厕所情况与垃圾处理:
*
10.本村（嘎查）是否完成厕所改造
是
否
*
11.本村（嘎查）是否有生活垃圾收集点
是
否
*
11-1.垃圾清运频率：
每天
每周2-3次
每月1-2次
无固定频率
污水处理:
*
12.本村（嘎查）是否有污水处理设施
是
否
*
13.生活污水排放方式:
接入处理设施
随意排放
*
其他
公共服务设施:
*
14.本村（嘎查）是否通行公共交通工具
是
否
*
15.本村（嘎查）是否有村卫生室/诊所
是
否
15-1.到最近的村卫生室/诊所距离
公里
*
*
16.本村（嘎查）是否有文化活动中心 / 广场
有
无
*
17.本村（嘎查）所在乡镇（苏木）内是否有小学 / 幼儿园
有
无
*
17-1.到最近的小学/幼儿园距离
≤1公里
1-3公里
3公里以上
*
18.本村（嘎查）是否有物流快递收发站
是
否
18-1.到最近的物流快递收发站距离
公里
*
*
19.您认为当前最需要改善的基础设施是（可多选）
【多选题】
道路
供水
供电
通信
垃圾处理
污水处理
公共服务设施
物流快递
其他
二、补充建议
20.关于农村牧区基础设施建设/维护，您还有其他建议:
*
*
调研人：
*
联系电话：
*
调研日期：
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