王沟镇学生填报

*
1.
学生姓名：
*
2.
身份证号码：
*
3.
户籍所在镇街（非本县请填写：县外）：
*
4.
户籍所在行政村（社区）（县外无需填写）：
*
5.
户籍所在自然村（小区）（县外无需填写）：
*
6.
.详细户籍地址：
*
7.
现居住地：
*
8.
监护人 1 姓名：
*
9.
监护人 1 与学生关系：
*
10.
监护人 1 身份证号码：
*
11.
监护人 1 联系电话：
*
12.
监护人 2 姓名：
*
13.
监护人 2 与学生关系：
*
14.
监护人 2 身份证号码：
*
15.
监护人 2 联系电话：
*
16.
家庭情况（多选题）【多选题】
正常
孤儿
父母离异
单亲家庭
留守学生
家庭关系紧张
其它（请注明：）
*
17.
体质情况（多选题）【多选题】
正常
哮喘
先天性疾病
癫痫
过敏
残疾
其它（请注明：）
*
18.
心理健康情况（多选题）【多选题】
正常
存在精神和心理问题
有血缘关系的家族成员患精神心理病
平素性格内向敏感、不善交流
人际关系紧张
对抗行为突出
焦虑情绪突出
其它（请注明：）
*
19.
生活情况（多选题）【多选题】
正常
家庭特困
外来务工随迁子女
负面生活事件较多
其它（请注明：）
*
20.
学习情况（多选题）【多选题】
正常
长期居家学习
学习压力大
偏科严重
学业成绩差
学习困难
其它（请注明：）
问卷星提供技术支持
举报