沙滘小学生病学生信息登记表




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1.
班级
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2.
姓名
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3.
性别
男
女
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4.
年龄
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5.
发病日期
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6.
发病时症状【多选题】
发热（如有发热请填上发热最高体温多少度）
头痛
头晕
咽痛
咳嗽
流涕
肌肉酸痛
乏力
皮疹
关节痛
腹痛
腹泻
呕吐
其他
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7.
是否就诊
是
否
*
12.
目前身体情况
已康复
未完全康复
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15.
我承诺以上信息属实，如有虚假，后果自负。
确认
16.
备注
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