肥厚心患者健康状况调查问卷

添加问卷说明
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄（岁）
*
4.
请输入首次教授门诊就诊时间：
*
5.
请输入最近一次教授门诊复诊时间：
*
6.
身高（cm）
*
7.
体重（Kg）
*
8.
移动能力：走路是否有困难或需要使用轮椅等辅助设备？
没有问题
轻微问题
中度问题
严重问题
无法完成
*
9.
自理能力：是否需要帮助才能洗澡、穿衣、吃饭等？
没有问题
轻微问题
中度问题
严重问题
无法完成
*
10.
日常活动：是否因健康问题无法完成日常工作、学习或家务等？
没有问题
轻微问题
中度问题
严重问题
无法完成
*
11.
疼痛/不适感：是否感受到疼痛、不适感？
没有问题
轻微问题
中度问题
严重问题
无法完成
*
12.
精神/心理状态：是否感到忧虑、沮丧、失落或情绪低落？
没有问题
轻微问题
中度问题
严重问题
无法完成
*
13.
请选出你在过去2周内做下列活动时因心力衰竭（呼吸困难、胸痛/胸部不适、头晕/晕厥、心悸、乏力、水肿）所受到的限制程度？
极度受限制重度受限制中度受限制轻度受限制完全不受限制因其他原因受限或未做活动
自己穿衣
自己穿衣
自己洗澡
自己洗澡
平地行走100米
平地行走100米
做家务
做家务
爬楼梯
爬楼梯
慢跑或快走
慢跑或快走
*
14.
与2周前相比，你的心衰症状（如呼吸困难/憋喘、胸痛、头晕、乏力或踝部肿胀）有何变化
明显加重
轻度加重
没有变化
轻度好转
明显好转
过去两周都无症状
*
15.
在过去的2周时间里，当你早上醒来时，有多少次发现你的下肢（脚、脚踝部或腿部）水肿？
每天早上
每周3次以上、但不是每天
每周1-2次
每周不到1次
过去2周从未发生
*
16.
做过去的2周，你的下肢（脚、脚踝或腿部）水肿在多大程度上困扰着你？
极度困扰
重度困扰
中度困扰
轻度困扰
完全不受困扰
没有发生水肿
*
17.
在过去的2周里，平均有多少次因乏力限制了你的活动能力？
所有时间
每天好几次
每天至少一次
每周3次以上，但不是每天
每周1-2次
每周小于1次
*
18.
在过去的2周里，你的乏力在多大程度上困扰着你？
极度困扰
重度困扰
中度困扰
轻度困扰
完全不受困扰
*
19.
在过去的2周里，平均有多少次因为胸闷气喘而限制了你的活动能力
所有的时间
每天好几次
每天至少一次
每周3次以上，但不是每天
每周1-2次
每周少于1次
过去2周从未发生过
*
20.
在过去的2周里，你的胸闷气喘在多大程度上困扰着你
极度困扰
重度困扰
中度困扰
轻度困扰
完全不受困扰
没有发生胸闷气喘
*
21.
在过去的2周里，平均有多少次因胸闷气喘而被迫做起来休息或至少垫高3个枕头来睡觉？
每天晚上
每周3次以上，但不是每天
每周1-2次
每周少于1次
过去2周从未发生过
*
22.
导致心力衰竭症状恶化的原因有很多。如果你的心衰症状越来越严重，你是否知道自己该怎么做，或者该叫谁帮助?
完全不确定
不太确定
基本确定
大多数确定
完全确定
*
23.
在生活中，你了解如何防止自己的心衰症状继续恶化吗？（例如按时称重、低盐饮食等）
完全不了解
不是特别了解
基本了解
大多数了解
完全了解
*
24.
在过去的2周里，你的心力衰竭在多大程度上限制了你享受生活的乐趣？
极度限制
重度限制
中度限制
轻度限制
不受限制
*
25.
如果接下来的生活中你的心衰症状一直如此，你会有什么感受?
完全不满意
大多数不满意
基本满意
大多数满意
非常满意
*
26.
在过去的2周里，你在多大程度上因为心衰而感到沮丧或情绪低落？
总是如此
大部分时间感到沮丧
偶尔感到沮丧
很少感到沮丧
从未感觉沮丧
*
27.
你觉得心力衰竭对你的生活方式有多大影响？请指出在过去2周里，您在参与以下活动时因为心力衰竭所受到的限制程度。
极度受限重度受限中度受限轻度受限不受限制不适用或因其他原因不受限
兴趣爱好，娱乐活动
兴趣爱好，娱乐活动
步行或做家务
步行或做家务
外出拜访家人或朋友
外出拜访家人或朋友
与爱人的亲密关系
与爱人的亲密关系
*
28.
请选出最近2周因心力衰竭做下列活动时所受的限制程度。
经常或完全不能偶尔有困难无困难
搬10磅重物（9-10斤）
搬10磅重物（9-10斤）
步行走过房间
步行走过房间
从床上或椅子起身
从床上或椅子起身
爬10级台阶
爬10级台阶
*
29.
过去1年跌倒次数
大于等于4次
1-3次
从未跌倒
问卷星提供技术支持
举报