门诊202612-萧山区第一人民医院第三方患者体验与满意度调研

调研员编号

第一次写编号名字，如12王慧；以后只写12即可

问卷编号

按自己调研的数量写，如这是你调研的第5份问卷，写5即可；

调研日期

日期样式：20261208

患者姓名

只需填写患者姓氏如：王先生、张女士

患者性别

1男

2女

患者年龄

预估患者年龄，只需填写整数如：6、10、20、40

A0 您是如何预约的？【多选题】

选一种或者两种预约方式

1 微信预约

2 现场预约

3 电话预约

4 其它预约

A 预约

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
1、您对预约方式的满意程度如何？（如信息是否全面、号源足够、方式简便易操作等）
1、您对预约方式的满意程度如何？（如信息是否全面、号源足够、方式简便易操作等）

表扬

意见

您在预约过程中遇到哪些困难或不便？请具体描述一下！

B0 您是如何到达医院的？【多选题】

选一种或者两种预约方式

1 公交

2 私家车

3 电动车

4 其他

B 到达医院

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
2、您对保安人员的满意程度如何？（如如保安主动引导、有序指挥等）
2、您对保安人员的满意程度如何？（如如保安主动引导、有序指挥等）

B 到达医院

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
3、您对交通、停车的满意程度如何？（如交通方便程度、停车方便程度、停车缴费等）
3、您对交通、停车的满意程度如何？（如交通方便程度、停车方便程度、停车缴费等）

表扬

意见

（您在保安、交通、停车等方面遇到哪些困难或不便？请具体描述一下））

C 导医（您有遇到大厅的引导导医吗？包括志愿者）

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
4、您对门诊导医引导的满意程度如何？（如指引是否清晰、态度是否友善、回答是否及时等）
4、您对门诊导医引导的满意程度如何？（如指引是否清晰、态度是否友善、回答是否及时等）

表扬

意见

（您在门诊导医遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

D 客服中心（包含一站式、出入院办理、转诊办理等）（注意：至少需要有2个患者评分；若不足可单独访问）

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
5、您对一站式客服中心的满意程度如何？（如指引是否清晰、态度是否友善、回答是否及时等）
5、您对一站式客服中心的满意程度如何？（如指引是否清晰、态度是否友善、回答是否及时等）

表扬

意见

（您在门诊导医、客服中心遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

E 挂号（包含窗口人工挂号与自助挂号）

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
6、您对挂号整体经历的满意程度如何？（如等候时长、人员友善、信息告知等）
6、您对挂号整体经历的满意程度如何？（如等候时长、人员友善、信息告知等）

表扬

意见

（您在挂号环节遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

F 候诊

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
7、您对科室候诊等候环节的满意程度如何？（如：等候时长、等候秩序等）
7、您对科室候诊等候环节的满意程度如何？（如：等候时长、等候秩序等）

F 候诊-门诊护士（注意：至少需要有2个患者评分；若不足可单独访问）

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
8、您对门诊护士的满意程度如何？（如：护士是否主动友善、信息告知、乐于助人）
8、您对门诊护士的满意程度如何？（如：护士是否主动友善、信息告知、乐于助人）

表扬

意见

（您在候诊环节遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

G 医生

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
9、您对门诊医生的满意程度如何？（如医生专业性、友善、病情解释与告知）
9、您对门诊医生的满意程度如何？（如医生专业性、友善、病情解释与告知）

表扬

意见

（您在看医生过程中遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

H 医技检查（如检查等候时长、签到登记是否方便、检查医生专业、友善、告知情况及出报告时长）

注意：请确保以下每个医技科室都有至少两个评分！若已访问患者有的医技科室没有达到两个评分，可以单独访问这个医技科室的患者，将评分计入问卷；

H1 超声科（B超，彩超等）

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
10、您对整个超声检查过程的满意程度如何？
10、您对整个超声检查过程的满意程度如何？

意见

（您在做B超过程中遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

H2 放射科（CT、核磁等）

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
11、您对整个放射科检查过程的满意程度如何？
11、您对整个放射科检查过程的满意程度如何？

意见

（您在做CT或核磁过程中遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

H3 检验科（抽血、大小便检查等）

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
12、您对整个检验科检查过程的满意程度如何？
12、您对整个检验科检查过程的满意程度如何？

意见

（您在做检验过程中遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

H4 心电图（注意：至少需要有2个患者评分；若不足可单独访问）

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
13 您对此项目检查过程的满意程度如何？
13 您对此项目检查过程的满意程度如何？

意见

（您在做此项目检查中遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

H5 内镜室（注意：至少需要有2个患者评分；若不足可单独访问）

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
14 您对此项目检查过程的满意程度如何？
14 您对此项目检查过程的满意程度如何？

意见

（您在做此项目检查中遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

H6 核医学（注意：至少需要有2个患者评分；若不足可单独访问）

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
15 您对此项目检查过程的满意程度如何？
15 您对此项目检查过程的满意程度如何？

意见

（您在做此项目检查中遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

H7 病理科（注意：至少需要有2个患者评分；若不足可单独访问）

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
16 您对此项目检查过程的满意程度如何？
16 您对此项目检查过程的满意程度如何？

意见

（您在做此项目检查中遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

I 药房服务（如等候时长、人员友善、信息告知）

I1 西药房

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
17、您对西药房整个取药过程的满意程度如何？
17、您对西药房整个取药过程的满意程度如何？

表扬

意见

（您在西药房取药过程中遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

I2 中药房（注意：至少有2个患者评分；若不足可单独访问）

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
18、您对中药房整个取药过程的满意程度如何？
18、您对中药房整个取药过程的满意程度如何？

表扬

意见

（您在中药房取药过程中遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

J 门诊环境及设施（如清洁、卫生间、标识、布局合理、电梯、饮水机、座椅、餐饮购物配置等）

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
19、您对医院门诊环境卫生及设施满意程度如何？
19、您对医院门诊环境卫生及设施满意程度如何？

表扬

意见

（您在门诊过程中，环境、设施使用方面遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

K 输液服务（如等候时长、人员友善、输液及时）

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
20 您对整个输液过程的满意程度如何？
20 您对整个输液过程的满意程度如何？

表扬

意见

（您在输液过程中遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

L0 您是如何缴费的？【多选题】

1、窗口缴费

2、诊间缴费

3、手机缴费

4、自助机缴费

L 缴费环节（如等候时长、人员友善、方便顺畅）

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
21、您对整个缴费环节的满意程度如何？
21、您对整个缴费环节的满意程度如何？

表扬

意见

（您在缴费过程中遇到哪些困难或不便？请具体描述一下）

M 总体感受（对整个门诊经历……）

	1很不满意	2不满意	3一般	4比较满意	5很满意
22、您对本次门诊治疗的效果满意程度如何？
22、您对本次门诊治疗的效果满意程度如何？
23、您对本次门诊所花时间的满意程度如何？
23、您对本次门诊所花时间的满意程度如何？
24、基于治疗效果，您对本次门诊的花费满意程度如何？
24、基于治疗效果，您对本次门诊的花费满意程度如何？
25、您向亲朋好友推荐此医院的意愿程度为何？
25、您向亲朋好友推荐此医院的意愿程度为何？
26、您对本次门诊整体经历的满意程度如何？（遇到的所有事情）
26、您对本次门诊整体经历的满意程度如何？（遇到的所有事情）

N1 您是否有特别想表扬哪位员工？

科室
科室
员工
员工
原因
原因

N2 您是否有特别想批评哪位员工？

科室
科室
员工
员工
原因
原因

背景问题： O1-患者类型

1医保

2自费

背景问题：O2-患者来源

1市内

2市外

背景问题：O3-受访人员

1本人

2家属

背景问题：O4-来院次数

1初次

2来过

P 根据您此次门诊的经历，您还有哪些希望医院改进的建议？

感谢您接受访问！祝您（或您的亲人）早日康复！