社区独居慢病老年人就餐与用药安全现状调查问卷

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1.
 您的年龄？
A. 60‑65岁
B. 66‑70岁
C. 71岁及以上
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2.
您目前的居住状态？
A. 长期独自居住
B. 偶尔独自居住
C. 并非独居
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3.
您患有几种慢性疾病（高血压、糖尿病、冠心病等）？
A. 无慢性病
B. 1种慢性病
C. 2种及以上慢性病
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4.
平时您是否存在不吃正餐、漏掉一餐的现象？
A. 经常发生
B. 偶尔发生
C. 几乎不会
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5.
如果出现不吃正餐的情况，主要原因是什么？【多选题】
A. 身体不适，没有体力做饭
B. 情绪低落、孤单，没有进食意愿
C. 天气或出行不便，无法采购食材
D. 独自一人吃饭，觉得没有必要
E. 经济或食材短缺
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6.
您服用慢性病药物的习惯是？
A. 经常空腹服药
B. 偶尔空腹服药
C. 基本都在饭后服药
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7.
您是否了解空腹服用降压、降糖药物存在健康风险？
A. 完全不了解
B. 略微了解一点
C. 十分清楚
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8.
如果您不愿意参加普通社区助餐服务，主要顾虑是什么？【多选题】
A. 感觉属于帮扶救助，心理存在压力
B. 菜品高盐高油，不适合慢性病饮食
C. 就餐缺少同伴，氛围孤单
D. 距离较远出行不便
E. 价格无法接受
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9.
若社区推出适配慢性病、药食同源定制营养餐的共享餐桌，您是否愿意尝试？
A. 非常愿意
B. 可以尝试
C. 不愿意
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10.
 就餐前增加15分钟简易康养交流小环节，您是否接受？
A. 愿意
B. 无所谓
C. 不愿意
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11.
您更偏好哪种就餐形式？
A. 独自就餐
B. 和邻里结伴就餐
C. 配送到家
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12.
一餐您能够接受的自费价格区间？
A. 0‑3元
B. 3‑5元
C. 5元以上
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