中老年人安全用药及药学服务需求调查问卷

1. 您的性别：

A. 男

B. 女

2. 您的年龄：

A. 45-59岁（中年）

B. 60-69岁

C. 70-79岁

D. 80岁及以上

4. 您的居住情况：

A. 独居

B. 与配偶同住

C. 与子女同住

D. 养老机构居住

二、健康状况与用药基本情况

1. 您是否确诊患有慢性疾病？

A. 无任何慢性病

B. 1种慢性病

C. 2种慢性病

D. 3种及以上慢性病

4. 您是否会日常服用保健品、滋补品？

A. 从不服用

B. 偶尔服用

C. 长期固定服用

三、用药认知与知识掌握情况

1. 您是否认真阅读药品说明书？

A. 每次吃药都会看

B. 偶尔翻看重点内容

C. 基本不看，看不懂

2. 您是否清楚药物的正确服用时间（饭前、饭后、空腹、睡前）？

A. 完全清楚

B. 大致清楚，偶尔混淆

C. 完全不清楚

3. 您是否了解药物的禁忌、不良反应及注意事项？

A. 非常了解

B. 略知一二

C. 完全不了解

4. 您能否区分处方药和非处方药？

A. 可以准确区分

B. 不太清楚

C. 完全分不清

5. 您是否知道保健品不能替代药品治疗疾病？

A. 明确知道

B. 不确定

C. 不知道

四、日常用药行为习惯

1. 您获取药品的主要途径（可多选）：【多选题】

2. 日常服药，您是否存在以下行为（可多选）：【多选题】

A. 严格遵医嘱、按时按量服药

B. 症状好转就自行停药、减药

C. 忘记服药后，下次吃双倍剂量

D. 自行更换药物、增减药量

E. 用茶水、饮料、牛奶送服药物

F. 干吞药片

G. 无以上不当行为

3. 多种药物同服时，您是否会咨询医生/药师，避免药物冲突？

A. 每次都会咨询

B. 偶尔咨询

C. 从不咨询，直接服用

4. 家中过期药品您的处理方式？

A. 专门回收点统一回收

B. 直接扔进垃圾桶

C. 留存备用、继续服用

5. 您是否会定期整理家中常备药品、检查有效期？

A. 每月整理检查

B. 半年左右检查一次

C. 从不整理检查

五、用药困扰与问题反馈

1. 您日常用药遇到的最大难题（可多选）：【多选题】

A. 药品说明书字体太小、专业术语看不懂

B. 药物种类太多，记不住服用方法

C. 多种药物混用，担心产生副作用

D. 药品价格偏高，长期服药经济压力大

E. 买药不方便、开药流程复杂

F. 不清楚药物忌口、饮食注意事项

G. 无任何困扰

2. 您是否出现过药物不良反应（头晕、肠胃不适、过敏等）？

A. 从未出现

B. 偶尔出现，自行缓解

C. 经常出现，需就医处理

六、药学服务认知与需求

1. 您是否接受过医生、药师的用药指导服务？

A. 每次就医都会获得详细指导

B. 偶尔有简单指导

C. 从未接受过专业用药指导

2. 您获取安全用药知识的主要渠道（可多选）：【多选题】

3. 您是否愿意参加中老年安全用药科普讲座、公益培训？

A. 非常愿意

B. 有空可以参加

C. 不愿意

4. 您最需要的药学服务内容（可多选）：【多选题】

A. 慢性病长期用药专属指导

B. 多种药物联用禁忌、冲突科普

C. 药品有效期识别、家庭储药指导

D. 保健品与药品区分、搭配科普

E. 常见用药误区纠正（漏服、多服、自行停药等）

F. 免费用药咨询、一对一答疑

G. 过期药品免费回收服务

5. 您希望的科普服务形式（可多选）：【多选题】

A. 社区线下讲座、现场答疑

B. 发放图文简单的纸质宣传手册

C. 短视频、语音讲解（通俗易懂）

D. 医护人员上门一对一指导

E. 微信群线上定期科普

七、开放性提问

1. 对于中老年安全用药指导、社区药学服务，您还有哪些建议或需求？

再次衷心感谢您的耐心填写！祝您身体健康、万事顺遂！