问卷调査知情同意书
尊敬的患者:
真诚邀请您参加湖南师范大学关于《ICU转出患者运动恐惧潜在剖面分析及影响因素的研究》，本研究的目的是探讨ICU转出患者运动恐惧的发生现状及影响因素，已通过湖南师范大学和湖南省人民医院伦理委员会的批准。
通过您提供的信息分析，将有助于为ICU患者开展早期活动干预提供参考依据，本研究为匿名调查，您所填写的资料, 会绝对为您保密，填写时间大约需要 20~30分钟，相关数据仅用于统计分析。
本调查不会给你带来任何伤害和风险，如果您不想回答所涉及的部分或全部问题,您可以不参加调查或有权随时按您的意愿退出。我们保证无论是否参加这项研究都不会影响您的就诊和治疗。
本研究不涉及是非对错,希望您能真实、全面地回答问卷,若有疑问,请联系调查员。
负责人：廖桂玲（电话：17580668522）
受试者同意声明
我已经阅读并完全理解了上述有关本研究的介绍,而且有机会就此项研究与研究者讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。
我知道参加本研究可能产生的风险和受益。我知晓参加研究是完全自愿的。
受试者签字: 联系电话: 日期:20 年 月 日
受试者代理人签字: 联系电话: 日期:20 年 月 日
研究者告知声明
我确认已向受试者解释了本项研究的详细情况,包括其权力以及可能的受益和风险等信息。
研究者签字: 联系电话: 日期:20 年 月 日
(注:如果受试者不识字或者无行为能力时则需代理人签名)
