乳腺疾病患者衰弱问卷调查（T4）

各位亲爱的病友:
       首先，衷心祝福您和您的家人身体健康！

       我们正在进行乳腺疾病患者衰弱情况的调查，此次调查有助于分析影响您身体状况的因素。此份调查您的个人信息我们绝对保密，不会对您造成任何伤害，希望您在百忙之中能抽出时间认真完成此项调查，感谢您的大力帮助与支持!
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第一部分

请仔细阅读以下问题，在问题空格处填写答案或选择一个最符合您的情况的选项作为答案。答案无“对”与“错”之分，选出最适合您的即可。


1.姓名:
*
2.住院号:
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3.体重_____________Kg;
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4.您现在处于何种治疗阶段：
未进行任何治疗
新辅助化疗（术前化疗）
手术
术后辅助化疗
放疗
靶向治疗
内分泌治疗
去势治疗
其他
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国际体力活动问卷（IPAQ）

1. 最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，比如提重物、拖拽、有氧运动或快速骑车?
有
请填写这一周的天数
无
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2. 如有剧烈体育运动，最近7天内，您每天通常会花多少时间进行中等的体育活动？
每天______分钟
不知道或不确定
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3. 最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品，以平常的速度骑车或打双人网球？请不要包括走路。
有
请选择这一周的天数
无
*
4. 如有适度体育运动，您每天通常花多少时间进行适度的体育活动？
每天 ______ 分钟
不知道或不确定
*
5. 在最近7天内，您有几天是是步行大于10分钟？
有
请选择这一周的天数
无
*
6. 如有步行大于10分钟，您每天通常花多少时间在步行上？
每天 ______ 分钟
不知道或不确定
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7. 最近7天内，在工作时您有多少时间是坐着的？
每天 ______ 分钟
不知道或不确定
匹兹堡睡眠质量指数问卷（PSQI）*
请根据您最近1个月的实际睡眠情况，回答下列问题：
1.在最近1个月中，您晚上上床睡觉通常是点钟。
2.在最近1个月中，您每晚入睡（从上床到入睡）通常需要分钟。
*
3.在最近1个月中，您每天通常早上点起床。
*
4.在最近1个月中，每夜通常实际睡眠小时（不等于卧床时间）。
*
*

5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼

无＜1次/周1-2次/周≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所 
夜间去厕所 
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其它影响睡眠的事情
其它影响睡眠的事情
*
6.
无＜1次/周1-2次/周≥3次/周
近1个月，您用药物催眠的情况：
近1个月，您用药物催眠的情况：
*
7.
无＜1次/周1-2次/周≥3次/周
近1个月，您常感到困倦吗？
近1个月，您常感到困倦吗？
*
8.
没有偶尔有有时有常有
近1个月，您做事情的精力不足吗
近1个月，您做事情的精力不足吗
*
9.
很好较好较差很差
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：
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医院焦虑抑郁量表


 下面列出一些问题，从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答案。

根本没有有时大多数时候几乎所有时候
1. 我感觉紧张（或痛苦） 
1. 我感觉紧张（或痛苦） 
2. 我对过去有兴趣的事情感觉仍有兴趣 
2. 我对过去有兴趣的事情感觉仍有兴趣 
3. 我感觉有点害怕，仿佛预知到不好的事件即将发生
3. 我感觉有点害怕，仿佛预知到不好的事件即将发生
4. 我能愉快开心大笑，能够看到事情积极的方面
4. 我能愉快开心大笑，能够看到事情积极的方面
5. 我的心中充满烦恼
5. 我的心中充满烦恼
6. 我觉得心情很愉快 
6. 我觉得心情很愉快 
7. 我能够放松和舒适的坐着
7. 我能够放松和舒适的坐着
8. 我对自己的仪容（装饰自己）失去兴趣
8. 我对自己的仪容（装饰自己）失去兴趣
9. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
9. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
10. 我对一切都是乐观的向前看
10. 我对一切都是乐观的向前看
11. 我突然发现恐慌感
11. 我突然发现恐慌感
12. 我好想感到情绪在渐渐低落
12. 我好想感到情绪在渐渐低落
13.我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了 
13.我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了 
14. 我能欣赏一本书或一个好的广告或电视节目
14. 我能欣赏一本书或一个好的广告或电视节目
乳腺癌体像水平问卷
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维度一：乳房满意度

根据您乳房的情况，在过去的1周里，您对以下情况是否满意？
非常不满意比较不满意比较满意非常满意
a.穿衣服时整体看起来如何？
a.穿衣服时整体看起来如何？
b.穿胸罩时觉得舒服吗？
b.穿胸罩时觉得舒服吗？
c.可以穿更修身的衣服？
c.可以穿更修身的衣服？
d.没穿衣服时整体看起来如何？
d.没穿衣服时整体看起来如何？
*

维度二：心理社会功能

根据您乳房的情况，在过去的 1 周里，您是否有过以下经历：

从没有很少有偶尔有经常有一直有
a. 在社交场合觉得有信心。
a. 在社交场合觉得有信心。
b. 情感上愿意去做自己想做的事情。
b. 情感上愿意去做自己想做的事情。
c. 情绪正常
c. 情绪正常
d. 觉得自己和其他的女人一样正常。
d. 觉得自己和其他的女人一样正常。
e. 觉得自信。
e. 觉得自信。
f. 穿衣服时有女人味。
f. 穿衣服时有女人味。
g. 认可自己的身材。
g. 认可自己的身材。
h. 自己很正常 。
h. 自己很正常 。
i. 和其他女人一样
i. 和其他女人一样
j. 有吸引力。
j. 有吸引力。
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维度三：性健康

以下问题涉及您的性健康。如果您对回答这些问题感到不适或认为这些问题不适用于您，可跳过本部分量表。

在性的方面，您是否有以下感觉：

从没有很少有偶尔有经常有一直有
a. 穿着打扮后挺性感的。
a. 穿着打扮后挺性感的。
b. 在性活动中感到舒适。
b. 在性活动中感到舒适。
c. 对性生活有自信 
c. 对性生活有自信 
d. 对性生活很满意。
d. 对性生活很满意。
e. 不穿衣服时觉得自己的胸部很性感。
e. 不穿衣服时觉得自己的胸部很性感。
f. 不穿衣服时觉得挺性感的。
f. 不穿衣服时觉得挺性感的。
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维度四：身体机能

在过去1周里，您是否有过以下经历：

从没有偶尔有一直有
a. 胸部肌肉疼痛。
a. 胸部肌肉疼痛。
b. 抬起或活动胳膊很困难。
b. 抬起或活动胳膊很困难。
c. 胸部感觉不适以至于影响睡眠。
c. 胸部感觉不适以至于影响睡眠。
d. 胸部感觉很紧绷。
d. 胸部感觉很紧绷。
e. 胸部感觉到牵扯。
e. 胸部感觉到牵扯。
f. 胸部感觉到隐隐作痛
f. 胸部感觉到隐隐作痛
g. 胸部感觉到对疼痛敏感。
g. 胸部感觉到对疼痛敏感。
h. 胸部感觉到锐痛。
h. 胸部感觉到锐痛。
i. 胸部感觉到钝痛。
i. 胸部感觉到钝痛。
j. 胸部感觉到抽动。
j. 胸部感觉到抽动。
本条目仅适用于术后患者：k. 做过乳房手术那侧的手臂有肿胀（淋巴水肿）
本条目仅适用于术后患者：k. 做过乳房手术那侧的手臂有肿胀（淋巴水肿）
社会支持量表（SSRS）

下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按照各个问题的具体要求，据您的实际情况写，谢谢您的合作。

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1您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
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2近一年来您:（只选一项）
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
3您和邻居:（只选一项）
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
4您和同事:（只选一项）
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
*

5.从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内打“√”）

无极少一般全力支持
A夫妻（恋人）
A夫妻（恋人）
B父母
B父母
C儿女
C儿女
D兄弟姐妹
D兄弟姐妹
E其他成员
E其他成员
*
6过去，在您遇到急难情况时，曾得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源
（1）无任何来源
（2）下列来源（可选多项）:
*
6.1下列来源（可选多项）：【多选题】
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他（请列出）
*
7过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
无任何来源
下列来源（可选多项）:
*
7.1下列来源（可选多项）：【多选题】
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他（请列出）
*
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）
从不向任何人诉讼
只向关系极为密切的1-2个人诉讼
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解
*
9.您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
10.对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:（只选一项）
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
安德森症状评估量表
*

第一部分：您的症状有多严重？

我们想知道您在最近一次化疗结束至今下列症状的最严重程度。请将下列每一项从0（无症状）至10（能想象的最严重程度）之间圈一数字以表示症状的严重度。

012345678910
1 您疼痛最严重的程度为？
1 您疼痛最严重的程度为？
2 您疲劳（乏力）最严重程度为？
2 您疲劳（乏力）最严重程度为？
3 您恶心最严重的程度为？
3 您恶心最严重的程度为？
4 您睡眠不安最严重的程度为？
4 您睡眠不安最严重的程度为？
5 您苦恼的程度为？
5 您苦恼的程度为？
6 您气短最严重的程度为？
6 您气短最严重的程度为？
7 您总体感觉最严重的程度为？
7 您总体感觉最严重的程度为？
8 您日间活动的程度为？
8 您日间活动的程度为？
9 您嗜睡（昏昏欲睡）最严重的程度为？
9 您嗜睡（昏昏欲睡）最严重的程度为？
10 您口干最严重的程度为？
10 您口干最严重的程度为？
11 您恶心呕吐最严重的程度为？
11 您恶心呕吐最严重的程度为？
12 您便秘最严重的程度为？
12 您便秘最严重的程度为？
13 您整体感觉最严重的程度为？
13 您整体感觉最严重的程度为？
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第二部分：您的症状妨碍您生活的程度？

症状常常干扰我们的感受和功能。我们想知道在最近一次化疗结束至今的症状干扰您下列各项活动的最严重程度。

012345678910
14 一般活动？
14 一般活动？
15 情绪？
15 情绪？
16 工作（包括家务劳动）？
16 工作（包括家务劳动）？
17 与他人的关系？
17 与他人的关系？
18 走路？
18 走路？
19 生活乐趣？
19 生活乐趣？
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