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脑卒中患者及照顾者一般资料调查
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此项问卷不记名，请配合调查员完整填写，我们保证所填信息的保密性并只用于此研究，请您放心，衷心感谢你的配合与帮助。在符合的项目上打“√”，感谢您的配合！
患者基本情况：
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
单位：周岁
*
3.
民族
汉族
少数民族
*
4.
请填写少数民族具体名称
*
5.
教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
6.
工作情况
全职
兼职
退休
失业
其它
*
7.
请填写其它工作情况
*
8.
月收入
＜3000元
3000～5000元
＞5000元
*
9.
医疗费用支付方式
自费
公费医疗
职工医保
居民医保
*
10.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
11.
居住地
城镇
农村
*
12.
您的电话号码
*
13.
填表时间
患者疾病相关信息：
*
14.
脑卒中类型
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
*
15.
卒中病程
单位：个月
*
16.
日常生活活动能力
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
*
17.
是否合并有其它疾病
是
否
*
18.
请填写合并的其它疾病
照顾者基本情况：
*
19.
照顾者性别
男
女
*
20.
照顾者年龄
单位：周岁
*
21.
照顾者民族
汉族
少数民族
*
22.
请填写照顾者少数民族具体名称
*
23.
照顾者教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
24.
是否同住
是
否
*
25.
照顾者月收入
＜3000元
3000～5000元
＞5000元
*
26.
您平均一天照顾患者时长
单位：小时/天
*
27.
照顾者工作情况
全职
兼职
退休
失业
其它
*
28.
请填写照顾者其它工作情况
*
29.
您是否患有慢性病
无
有
*
30.
请填写所患慢性病
*
31.
与患者的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
*
32.
家中分担照顾任务的人数
单位：人
*
33.
您是否还要承担其他照顾任务
是
否
*
34.
您本人的健康状况
很好
一般
不太好
*
35.
照顾者电话号码
*
36.
照顾者填表时间
评价对象得分
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