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空巢老人志愿服务需求调研问卷
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您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解空巢老人的实际需求，以便为您提供更精准的志愿服务。问卷内容将严格保密，所有信息仅用于研究分析。请根据您的实际情况作答，题目无对错之分。
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
您目前的居住情况
独自居住
仅与配偶居住
与子女同住（子女长期不在家）
*
4.
您的文化程度
文盲/半文盲
小学
初中
高中及以上
*
5.
您的健康状况自评
良好，无慢性疾病
一般，有1-2种常见慢性病（如高血压、糖尿病）
较差，有多种慢性病或行动不便
不了解，没有去看过
生活照料与健康管理需求
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6.
您在日常生活中，最常遇到的困难是
【多选题】
可多选，选择“其他”请补充说明
日常购物、买菜不便
家务打扫、整理困难
居家维修（水电、家电）难题
取药、就医陪同不便
其他
*
7.
您对健康管理服务的需求程度如何
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
*
8.
您最希望获得的健康服务是
【多选题】
可多选，选择“其他”请补充说明
免费血压/血糖测量
健康知识讲座（慢性病护理、用药指导）
上门健康随访
就医咨询与预约协助
其他
情感陪伴与志愿服务接受度
*
9.
您平时是否会感到孤独
经常感到
偶尔感到
很少感到
从不感到
*
10.
您是否愿意接受志愿者与您“一对一”结对提供服务
非常愿意
愿意
无所谓
不太愿意
不愿意
*
11.
您最希望志愿者提供的情感陪伴方式是
【多选题】
可多选，选择“其他”请补充说明
上门聊天、读报
电话/视频问候
一起参与社区活动
节日上门慰问
其他
便民服务与活动偏好
*
12.
您希望社区便民志愿服务多久开展一次
每周1次
每两周1次
每月1次
每季度1次
有需要再联系
每周两次
*
13.
您对以下哪种节日主题活动最感兴趣
选择“其他”请补充说明
春节/中秋等传统节日茶话会
重阳节健康义诊 联欢会
生日集体庆祝活动
不感兴趣
其他
开放问题（可选填写，不强制）
14.
您对我们的志愿服务还有其他建议或需求吗
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