3期随访（朱晓风）

1.
姓名：    
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2.
食欲下降的症状
持续
好转
痊愈
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3.
便秘的症状
持续
好转
痊愈
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4.
失眠的症状
持续
好转
痊愈
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5.
近两个月使用司美是否出现新的不良反应？
没有
有
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6.
新的不良反应：
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7.
在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少？
没有有几天一半以上时间几乎天天
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落, 沮丧或绝望
感到心情低落, 沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡得过多
入睡困难、睡不安或睡得过多
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
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8.
以下部分是为了解你日常生活的一般情况。
符合有点符合一般有点不符合很不符合
我觉得家里的氛围很温暖
我觉得家里的氛围很温暖
我有一些亲密、要好的朋友
我有一些亲密、要好的朋友
我经常想大喊大叫或者砸东西
我经常想大喊大叫或者砸东西
我从来没有说过谎
我从来没有说过谎
我觉得自己的生活总体来说充满希望
我觉得自己的生活总体来说充满希望
遇到难解决的困难时，我会主动寻求帮助
遇到难解决的困难时，我会主动寻求帮助
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9.
在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少？
没有有几天一半以上时间几乎天天
感到紧张、不安或烦躁
感到紧张、不安或烦躁
无法停止或控制忧虑
无法停止或控制忧虑
过分忧虑不同的事情
过分忧虑不同的事情
难以放松
难以放松
心绪不宁以至坐立不安
心绪不宁以至坐立不安
容易心烦或易怒
容易心烦或易怒
感到害怕，就想要发生可怕的事情
感到害怕，就想要发生可怕的事情
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10.
您的睡眠情况较上次调查有无较大变化？
无
有
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11.
您觉得平时睡眠足够吗?
睡眠过多了
睡眠正好
睡眠欠一些
睡眠不够
睡眠时间远远不够
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12.
您在睡眠后是否已觉得充分休息过了?
觉得充分休息过了
觉得休息过了
觉得休息了一点
不觉得休息过了
觉得一点儿也没休息
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13.

您晚上已睡过觉,白天是否打瞌睡（近1个月内）?

0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
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14.

您平均每个晚上大约能睡几小时?

≥ 9小时
7～ 8小时
5～ 6小时
3～ 4小时
1～ 2小时
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15.

您是否有入睡困难（近1个月内）?

0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
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16.

您入睡后中间是否易醒（近1个月内）?

0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
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17.
您在醒后是否难于再入睡近（1个月内）?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
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18.
您是否多梦或常被恶梦惊醒（1个月内）?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
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19.
为了睡眠,您是否吃安眠药（1个月内）?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
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20.
您失眠后心情(心境)如何?
无不适
无所谓
有时心烦、急躁
心慌、气短
乏力、没精神、做事效率低
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