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社会支持对老年人心理健康影响研究调查问卷
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亲爱的老年朋友：
我是社会支持对老年人心理健康影响研究调查小组成员。现对老年人心理健康做基本调查，目的是发现社会支持影响力的问题，以便为决策者健解决此类问题提供相应措施，进促进社会和谐发展。调查老年人心理健康随机抽取，您是其中一员。调查结果只用于统计分析．不会透露您的隐私，不会对您的家庭生活造成任何不便，请您放心作答。
感谢您的支持。
社会支持对老年人心理健康影响研究调查组
2026年5月15日
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1.
您的性别是？
A. 男
B. 女
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2.
您的年龄阶段是？
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
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3.
您目前的居住状态是？
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
D. 养老院/社区养老机构
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4.
您的文化程度是？
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专及以上
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5.
您目前的经济来源主要是？（可多选）
【多选题】
A. 退休金/养老金
B. 子女赡养
C. 自己劳动收入
D. 政府/社区补贴
E. 其他
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6.
您平时和子女/家人的联系频率是？
A. 几乎每天联系
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 很少联系（半年及以上一次）
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7.
当您遇到困难时，家人是否会主动提供帮助？
A. 总是会
B. 大部分时候会
C. 偶尔会
D. 几乎不会
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8.
您认为家人对您的情绪支持（如倾听您的烦恼、安慰您）是否充足？
A. 非常充足
B. 比较充足
C. 一般
D. 不太充足
E. 完全不充足
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9.
您和家人相处时，是否会感到孤独或被忽视？
A. 从来不会
B. 偶尔会
C. 经常会
D. 总是会
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10.
您是否能感受到家人对您的尊重和理解？
A. 完全能
B. 大部分时候能
C. 偶尔能
D. 几乎不能
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11.
您平时和朋友/邻居的交往频率是？
A. 几乎每天见面/联系
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 几乎不交往
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12.
您是否有可以倾诉心事的朋友/邻居？
A. 有，且有多位
B. 有1-2位
C. 没有，但希望有
D. 完全不需要
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13.
当您需要帮助（如临时照看、借东西）时，朋友/邻居是否会伸出援手？
A. 总是会
B. 大部分时候会
C. 偶尔会
D. 几乎不会
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14.
您平时是否会参与邻里间的活动（如社区聊天、集体锻炼）？
A. 经常参与
B. 偶尔参与
C. 很少参与
D. 从不参与
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15.
您认为朋友/邻里关系对您的心情影响大吗？
A. 非常大
B. 比较大
C. 一般
D. 几乎没有影响
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16.
您所在的社区/街道是否会组织适合老年人的活动（如讲座、文艺活动、体检）？
A. 经常组织
B. 偶尔组织
C. 很少组织
D. 从不组织
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17.
您是否参与过社区为老年人提供的服务或活动？
A. 经常参与
B. 参与过几次
C. 想参与但不知道渠道
D. 从不参与
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18.
您认为社区工作人员/志愿者对老年人的关心和帮助是否到位？
A. 非常到位
B. 比较到位
C. 一般
D. 不太到位
E. 完全不到位
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19.
您是否了解社区为老年人提供的帮扶政策（如助餐、助浴、上门服务）？
A. 非常了解，且使用过
B. 了解一点，但没使用过
C. 听说过，但不清楚具体内容
D. 完全不了解
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20.
您希望社区/社会为老年人提供哪些支持？（可多选）
【多选题】
A. 健康义诊/体检服务
B. 心理疏导/陪伴服务
C. 文化娱乐活动
D. 上门生活照料服务
E. 防诈骗/安全知识讲座
F. 其他
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21.
您近一个月来，是否经常感到心情低落、提不起劲？
A. 从来没有
B. 偶尔有
C. 经常有
D. 几乎每天都有
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22.
您认为社会支持（家人、朋友、社区）对您的心情影响程度如何？
A. 非常大，能明显改善心情
B. 比较大，有一定积极作用
C. 一般，影响不大
D. 几乎没有影响
E. 有负面影响
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23.
当您感到孤独或难过时，是否能通过外界支持（家人、朋友、社区活动）缓解情绪？
A. 总是能
B. 大部分时候能
C. 偶尔能
D. 几乎不能
E. 完全不能
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24.
您觉得目前获得的社会支持是否能满足您的需求？
A. 完全满足
B. 基本满足
C. 一般，部分需求没满足
D. 不太满足，很多需求没满足
E. 完全不满足
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25.
请用一句话或3个关键词，写出您认为目前老年人最需要的社会支持是什么？
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