水果及制品消费状况调查表[复制]

1.
亲爱的居民朋友:
您好!我们是自治区疾控中心工作人员,诚挚邀请您参与此次“水果及其制品消费状况调查”,为地方特色食品的进一步开发利用提供科学依据。我们将对您填答的问卷中涉及的个人信息严格保密,调查内容仅用于科研,感谢您的配合与支持!
同意
不同意
*
2.
调查点类型
城市
农村
*
3.
调查日期
*
4.
个人基本信息
年龄
年龄
身高 (cm)
身高 (cm)
体重 (kg)
体重 (kg)
*
5.
性别
*
6.
职业
农民
工人
学生
政府机关或相关企事业单位工作人员
个体经营者
无业
离退休
其他
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7.
民族
汉族
维吾尔族
哈萨克族
回族
柯尔克孜族
塔吉克族
锡伯族
蒙古族
乌孜别克族
塔塔尔族
其他民族
*
8.
文化程度
硕士及以上
本科
大专
高中/中专/职高
初中
小学
文盲
*
9.
联系电话 (11字)
*
10.
过去1个月内食用过的水果或加工制品【多选题】
苹果(仁果类)
山楂(仁果类)
梨(仁果类)
杏(核果类)
芒果(核果类)
樱桃(核果类)
西红柿/圣女果(浆果类)
葡萄/黑加仑/提子(浆果类)
草莓(浆果类)
树莓(浆果类)
蓝莓(浆果类)
桑葚(浆果类)
无花果(浆果类)
其他水果
种类不明的混合水果
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