西宁市第一职业技术学校学生特异体质健康状况调查问卷

本问卷旨在了解学生的特异体质健康状况，以便学校更好地保障学生在校期间的健康与安全。请根据学生的实际情况如实填写，所有信息将严格保密。
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1.
年级
24级
25级
23级
*
5.
学生是否存在先天性疾病、慢性疾病、特殊体质或既往重大病史
无
有（如有，请在后续专项模块详细填写）
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6.
学生是否曾在校内/校外发生过突发健康意外（如晕倒、抽搐、呼吸困难、过敏休克、出血不止、严重外伤等）
无
有
*
8.
学生目前是否长期服药
否
是
二、专项特殊体质（以下内容请根据学生实际情况勾选，无相关情况请填“无”）
（一）先天性心脏病
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10.
是否确诊先天性心脏病
否
是
（二）哮喘
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17.
是否确诊哮喘
否
是
（三）癫痫
*
27.
是否确诊癫痫
否
是
（四）过敏体质（含食物、接触、吸入、药物过敏）
*
39.
是否为过敏体质
否
是
（五）凝血功能障碍（含血友病、白血病、血小板减少症、凝血因子缺乏等）
*
50.
是否确诊凝血功能障碍
否
是
三、其他特殊体质/慢性疾病
如学生存在心肌炎、肾炎、肝脏疾病、糖尿病、脑部疾病、严重贫血、免疫缺陷、骨骼关节疾病、精神心理类疾病等其他特殊健康问题，请逐一填写：
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58.
其他特殊体质/慢性疾病名称
*
59.
其他特殊体质/慢性疾病目前治疗或恢复情况
*
60.
其他特殊体质/慢性疾病日常注意事项
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