南宁市青秀区卓立苹果园学校心理健康状况排查表（五年级）

尊敬的各位家长： 您好！根据《南宁市教育局关于开展2025年南宁市中小学生心理健康教育“三制三线”系列工作落实情况督查暨全市中小学心理健康状况排查的通知》精神，现展开排查工作，希望您能配合我们。请您根据孩子的实际情况认真完成全部题目，感谢您的配合！我们严格遵守保密原则，绝不向无关人员透露任何信息，请放心。
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1.
您孩子的姓名。
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2.
您孩子所在五年级几班？
1班
2班
3班
4班
5班
6班
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3.
您的孩子是否属于留守儿童？（监护人长期在外地工作，不在身边照顾的）
属于
不属于
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4.
您孩子是否属于家庭不完整
不属于
属于单亲家庭
属于其他原因造成的不完整家庭
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5.
您的孩子是否被医院诊断为抑郁症？
是
否
*
6.
您的孩子是否被医院诊断为强迫症？
是
否
*
7.
您的孩子是否被医院诊断为焦虑症？
是
否
*
8.
您的孩子是否被医院诊断为精神衰弱？
是
否
*
9.
您的孩子是否被医院诊断为精神性障碍？
是
否
*
10.
您的孩子是否被医院诊断为人格障碍？
是
否
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11.
您的孩子是否被医院诊断为反应性精神障碍？
是
否
*
12.
您的孩子是否被医院诊断为心理生理障碍？
是
否
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13.
您的孩子是否被医院诊断为其他精神疾病？
是
否
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14.
您的孩子是否疑似心理异常？（近半年）
是
否
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15.
您的家庭近半年是否发生重大变故？（如：父母离异，亲人离世，重大健康问题）
是
否
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16.
您的孩子是否无故性格突变？（近半年）
是
否
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17.
您的孩子半年来是否有自杀倾向（意念、计划或自杀未遂史等）
是
否
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18.
您的孩子近半年来是否因人际关系失调出现心理或行为异常？（近半年）
是
否
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19.
您的孩子是否因学习问题导致心理压力过大或行为异常？（近半年）
是
否
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20.
您的孩子是否性格过于内向，孤僻，缺乏社会支持？
是
否
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21.
您的孩子是否有严重自伤行为？（近半年）
是
否
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22.
您的孩子是否有严重暴力行为？（近半年）
是
否
*
23.
您的孩子是否曾被校园欺凌？（近半年）
是
否
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24.
您的孩子是否遭受严重的家庭暴力？（近半年）
是
否
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