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北医三院运动医学科后交叉韧带重建术后随访问卷
录音中...
患者您好，因为您曾经确诊后交叉韧带损伤，并于在北医三院运动医学科行后交叉韧带重建手术，所以需要您填写此问卷以让我们了解您的术后恢复情况。
本问卷预计耗时约5分钟。感谢您的耐心填写！
基本情况
*
1.
患者姓名（全名）
1. IKDC膝关节功能主观评价表（请根据您
目前的情况
来填写）
*
2.
在不引起您膝关节明显
疼痛
的情况下，您能从事的最大限度的活动是什么？
非常剧烈的活动，如在篮球和足球运动中跳跃和急转
剧烈活动，如重体力工作，羽毛球、乒乓球等
中等强度活动，如适度的体力工作，跑步或慢跑
轻度活动，如散步、家务
由于膝关节疼痛无法作上述任何运动
*
3.
在过去的4周内，疼痛发作的频率如何？
无发作😀
24小时持续疼痛☹️
*
4.
如果有疼痛，严重程度如何？
无疼痛😀
曾经历的最剧烈疼痛☹️
*
5.
在过去的4周中，您膝关节
僵硬或肿胀
的程度如何？
没有😀
轻微🙂
中度😕
重度🙁
非常严重☹️
*
6.
在不引起您膝关节明显
肿胀
的情况下，您能从事的最大限度的活动是什么？
非常剧烈的活动，如在篮球和足球运动中跳跃和急转
剧烈活动，如重体力工作，羽毛球或乒乓球
中等强度活动，如适度的体力工作，跑步或慢跑
轻度活动，如散步、家务
由于膝关节肿胀无法作上述任何运动
*
7.
在过去的4周中，您的膝关节是否有交锁？
膝关节交锁是指在行走或下蹲过程中膝关节突然“卡住”，导致膝关节不能屈伸并伴有疼痛的症状。
有
没有
*
8.
在不引起您明显
打软腿
的情况下，您能从事的最大限度的活动是什么？
打软腿是指上下楼梯或行走的时候，突然出现的膝关节不能维持伸直或瞬时下肢所需要的姿势，感觉到下肢发软，要跪倒地的感觉。
非常剧烈的活动，如在篮球和足球运动中跳跃和急转
剧烈活动，如重体力工作，羽毛球或乒乓球
中等强度活动，如适度的体力工作，跑步或慢跑
轻度活动，如散步、家务
由于膝关节肿胀无法作上述任何运动
*
9.
您能有规律参加的
最大限度
的活动是什么？
打软腿是指上下楼梯或行走的时候，突然出现的膝关节不能维持伸直或瞬时下肢所需要的姿势，感觉到下肢发软，要跪倒地的感觉。
非常剧烈的活动，如在篮球和足球运动中跳跃和急转
剧烈活动，如重体力工作，羽毛球或乒乓球
中等强度活动，如适度的体力工作，跑步或慢跑
轻度活动，如散步、家务
由于膝关节肿胀无法作上述任何运动
*
10.
请根据您的现有情况填写以下活动功能的状况
没有困难😀
轻度困难🙂
中度困难😕
非常困难🙁
不能完成☹️
上楼梯
上楼梯
下楼梯
下楼梯
膝关节向前跪地
膝关节向前跪地
下蹲
下蹲
盘腿坐下
盘腿坐下
自椅子上站起
自椅子上站起
直线前跑
直线前跑
患肢跳起和着地
患肢跳起和着地
迅速起跑和急停
迅速起跑和急停
*
11.
请您用0-10分来综合评价您目前膝关节的功能
不能做任何活动
日常活动不受限制
2. Tegner膝关节运动评分
*
12.
您目前最大程度上能从事的运动是
0：因膝部问题不能进行自由活动
1：能在平整地面上短暂走动，进行简单的工作
2：能在较不平整的地面上走动，或进行较轻的体力劳动，如家务劳动等
3：能在较崎岖不平的道路上走动，能参加游泳运动，或进行轻度体力劳动
4：能进行自行车、跑步等运动（每周至少2次以上），或进行中度劳动，如长时间清洁活动和长时间驾车等
5：能进行跑步等运动（每周至少3次以上），或进行较重劳动，如建筑工人、林业工人等
6：可以参加网球、羽毛球、篮球等娱乐性体育活动，跑步每周至少5次以上
7：可以参加足球、曲棍球等娱乐性体育运动，或网球、篮球达到专业运动员级别
8：曲棍球，羽毛球，田径运动等能达到专业运动员级别
9：体操，摔跤等运动能达到专业运动员级别
10：足球运动达到专业运动员级别
3. Lysholm膝关节评分表
请根据您目前情况填写下表
*
13.
跛行情况
不敢负重行走，轻轻落地脚尖着地后，迅速改变重心至健侧肢体，步态短促不稳
无😀
轻微或偶尔😕
持续严重☹️
目前情况
目前情况
*
14.
是否需要支撑
不需要😀
需用拐杖支撑😕
需借助轮椅行动☹️
目前情况
目前情况
*
15.
绞索情况
膝关节交锁是指在行走或下蹲过程中膝关节突然“卡住”，导致膝关节不能屈伸并伴有疼痛的症状。
无😀
有绞住感，但无痛觉🙂
绞住伴偶尔疼痛😕
绞住伴经常疼痛🙁
绞住伴持续性疼痛☹️
目前情况
目前情况
*
16.
打软腿
打软腿是指上下楼梯或行走的时候，突然出现的膝关节不能维持伸直或瞬时下肢所需要的姿势，感觉到下肢发软，要跪倒地的感觉。
术后从未发生过😀
在较剧烈体育活动后少有发生🙂
参与较轻体育活动😕后即会发生
日常生活中偶有发生😕
日常生活中经常发生疼痛🙁
每步均不稳当☹️
目前情况
目前情况
*
17.
疼痛情况
目前无疼痛情况😀
在较剧烈体育活动后有轻微疼痛🙂
在较剧烈活动后有显著疼痛😕
走路25分钟以上会出现显著疼痛😕
走路25分钟以内即出现显著疼痛🙁
持续性疼痛☹️
目前情况
目前情况
*
18.
膝关节肿胀情况
无😀
剧烈活动后发生🙂
日常轻度活动后发生😕
持续性肿胀☹️
目前情况
目前情况
*
19.
爬楼梯
没有任何问题😀
稍有问题🙂
一次只能登一级台阶😕
不能爬楼梯☹️
目前情况
目前情况
*
20.
下蹲
没有任何问题😀
稍有问题🙂
下蹲不能超过90度😕
不能下蹲☹️
目前情况
目前情况
*
21.
请根据图片中的表情滑动滑块，描述您目前膝关节的疼痛情况
无任何疼痛(0)
难以忍受的剧痛(10)
*
22.
如果让您再做一次选择，您是否还会选择接受手术治疗
是
否
*
23.
综合所有情况，您认为您
目前
的膝关节功能
与术前相比
有很大程度改善
有一定程度改善
略有改善
无变化
略有变差
有一定程度变差
有很大程度变差
*
24.
综合所有的情况，您对
目前
您的膝关节的功能和状态
是否满意
满意
不满意
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