肿瘤患者植入式输液港自我护理能力调查问卷

一、般资料调查表
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1.
 您的年龄：
A. 18-44岁
B. 45-59岁
C. 60-74岁
D. 75岁及以上
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2.
您的性别：
A. 男
B. 女
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3.
您的受教育程度：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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4.
您的婚姻状况：
A. 已婚
B. 未婚
C. 离异
D. 丧偶
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5.
您的家庭居住地：
A. 城市
B. 县城
C. 乡镇
D. 农村
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6.
您的职业：
A. 机关/事业单位人员
B. 企业职工
C. 自由职业
D. 农民
E. 离退休
F. 其他（请注明）
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7.
您家庭人均月收入：
A. 3000元及以下
B. 3001-5000元
C. 5001-8000元
D. 8001元及以上
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8.
您的主要照顾人员：
A. 配偶
B. 子女
C. 父母
D. 其他亲属
E. 护工/保姆
F. 无固定照顾者
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9.
您的居住状态：
A. 独居
B. 与家人同住
C. 与朋友/同事同住
D. 其他（请注明）
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10.
您的医疗付费方式：
A. 城镇职工医保
B. 城乡居民医保
C. 商业保险
D. 自费
E. 其他（请注明）
二、自我护理能力测定量表（ESCA）
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11.
 假如能改善我的健康，我愿意放弃一些固有的生活习惯
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
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12.
我喜欢我自己
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
13.
 *我时常感到无法按照自己想要的方式来照顾自己
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
14.
当我的健康变差时，我会去查找需要的常识来改善健康
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
15.
 我对于自己为了维持健康所做的一切事情感到自豪
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
16.
 *我时常会疏忽自己的需要
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
17.
我知道自己的优缺点
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
18.
我无法照顾自己时，我会找别人帮忙
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
19.
我会做一些新的计划例如与健康有关的
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
20.
*我时常会放弃一些对自己有好处的事情
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
21.
我会用一些过去使用有效的家庭秘方而不找医护人员帮忙
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
22.
我可以自己做决定（例如与健康相关的）
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
23.
 我会做一些活动以避免生病
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
24.
 我努力使自己变得更好（例如更健康）
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
25.
我饮食均衡
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
26.
*我会抱怨那些对我造成困扰的事情但我很少用行动去改善
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
27.
我会寻找一些方法来照顾我的健康
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
28.
我期望能达到最好的健康状态
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
29.
 *我有问题时需要专家来告诉我怎样解决
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
30.
 为了维持我的健康，所用的时间来照顾自己是有价值的
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
31.
我会实施自己所做的决定（例如与健康有关）
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
32.
*我没有兴趣了解我自己的身体机能
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
33.
如果我对自己不好，我就不可能对别人好
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
34.
我了解自己的身体机能
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
35.
 *我很少实行有关健康的活动
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
36.
我是自己的好朋友
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
37.
 我能给自己很好的照顾
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
38.
 *我偶尔才会想到要促进自己的健康
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
39.
我会安排自己的休息和运动时间
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
40.
我有兴趣了解各种疾病的发展过程及它们会对我的影响
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
41.
我觉得生命是一种欢喜的事情
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
42.
 *我觉得自己对家庭的运作没什么贡献
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
43.
我会对自己的行为负责
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
44.
*我对别人很少有贡献
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
45.
我生病的前几天，我都会知道我可能哪里有问题
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
46.
经过这几年来的经验，我已经知道做什么事情可以使自己更舒服
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
47.
我知道吃哪些食物可以维持我的健康
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
48.
我有兴趣了解自己的身体以及它的机能
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
49.
 *有时候当我感觉生病了，我会疏忽这种感觉而且希望它自动消失
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
50.
我会找一些有关的知识来照顾自己
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
51.
我感觉我是家庭中重要的一分子
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
52.
我记得我最近一次健康检查的时间，下一次也会去做检查
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
*
53.
我了解我自己和自己的需要
A. 非常像我
B. 有一些像我
C. 没有意见
D. 有一些不像我
E. 非常不像我
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