尊敬的受访者：
您好！为了不断提升我们养老机构的服务质量，确保每一位入住的长者都能享受到温馨、专业、细致的照护，我们特此开展本次优质服务调查问卷。您的每一条反馈都是我们宝贵的改进方向，请您根据实际情况，客观、真实地填写以下内容。感谢您的支持与配合！
一、基本信息（此部分可选填，用于数据分析，确保匿名性）
1.年龄范围：_______岁
入住时间：____年__月__日至今
3.您是
4.
5.您对您的主管护士评价（1-5分）
6.您对您的主管护理员①评价（1-5分）
您对您的主管护理员②评价（1-5分）
7.您对您的主管护士和护理员有什么建议和意见吗？
8.本月您最爱吃的菜品是
9.本月最不喜欢的菜品是
二、医疗服务满意度（满分10分）
1. 您对养老机构提供的医疗服务（包括但不限于日常健康监测、紧急救治、药品管理等）满意度如何？
2. 医护人员是否经常主动询问您的健康状况，并给予适当建议？
三、护理水平评价（满分10分）
3. 您对护理人员的专业技能和服务态度满意吗？
4. 护理人员是否按时为您提供日常照护服务（如翻身、洗澡、换衣等）？
四、餐食品质调查（满分10分）
5. 您对养老机构的餐食品种、口味及营养搭配满意吗？
6. 是否有针对特殊饮食需求（如糖尿病餐、素食等）的定制服务，且执行到位？
五、收费项目合理性（满分10分）
7. 您认为养老机构的各项收费（包括住宿费、护理费、餐费等）是否透明且合理？
8. 是否有遇到过未经通知即增加收费项目或费用的情况？
六、维修响应速度（满分10分）
9. 当您遇到房间设施故障（如水电问题、家具损坏等）时，维修人员的响应速度如何？
七、设施维修质量（满分10分）
10. 维修后的设施是否达到了您的满意标准，问题解决彻底吗？
八、保洁卫生状况（满分10分）
11. 您对养老机构的公共区域和个人房间的清洁度满意吗？
12. 保洁人员是否定期、细致地进行清洁工作，包括消毒杀菌？
九、总体服务评价（满分30分）
13. 综合考虑以上各方面，您对养老机构的总体服务评价是？
十、建议与意见
14. 您认为养老机构在哪些方面还有改进的空间？请提出您的宝贵建议或意见：
再次感谢您的耐心填写！您的反馈是我们进步的阶梯，我们将认真审阅每一条建议，不断优化服务，努力为长者营造一个更加舒适、安心的生活环境。
