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围手术期ERAS患者调查问卷
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感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解您围手术期的相关情况及对加速康复外科（ERAS）服务的体验。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况和感受如实填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。
第一部分：一般资料调查表
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄（岁）
*
3.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
职业
*
5.
月收入
<2000元
2000~4000元
4001~6000元
>6000元
*
6.
手术科室
*
7.
手术类型
*
8.
手术时长（小时）
*
9.
术后时间（天）
*
10.
术前疼痛耐受度
很低
较低
一般
较高
很高
*
11.
术后并发症史
无
有（请说明）
*
12.
术后并发症史说明
*
13.
您是否听说过“加速康复外科（ERAS）”
是
否
*
14.
您对ERAS疼痛管理的了解程度
完全不了解
了解一点
一般
比较了解
非常了解
*
15.
您是否参加过术前健康教育
是
否
*
16.
您目前是否感到焦虑
无
轻度
中度
重度
第二部分：国际疼痛结果问卷（IPO-Q）
请根据您最近24小时内的感受，对以下问题进行0~10分评分（0表示“完全没有”，10表示“最严重/完全无法忍受”）。
*
17.
疼痛评估
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
您的平均疼痛程度
您的平均疼痛程度
您最严重时的疼痛程度
您最严重时的疼痛程度
疼痛对您日常活动的干扰程度
疼痛对您日常活动的干扰程度
疼痛对您情绪的影响
疼痛对您情绪的影响
疼痛对您睡眠的影响
疼痛对您睡眠的影响
您因疼痛而感到的焦虑
您因疼痛而感到的焦虑
您因疼痛而感到的抑郁
您因疼痛而感到的抑郁
您因止痛药出现的不适（如恶心、头晕等）
您因止痛药出现的不适（如恶心、头晕等）
您对疼痛管理效果的满意度
您对疼痛管理效果的满意度
您对医务人员处理疼痛的信任度
您对医务人员处理疼痛的信任度
您是否能够参与疼痛管理决策
您是否能够参与疼痛管理决策
您认为疼痛管理是否及时
您认为疼痛管理是否及时
您对整体疼痛护理的评价
您对整体疼痛护理的评价
第三部分：围手术期加速康复标准化服务质量评价量表（SQES-PERS）
请根据您本次住院期间的实际感受，对以下陈述进行评分（1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意）。
*
18.
有形性
1
2
3
4
5
医院环境整洁、设施完善
医院环境整洁、设施完善
医务人员着装整洁、标识清晰
医务人员着装整洁、标识清晰
健康教育资料易于理解
健康教育资料易于理解
*
19.
可靠性
1
2
3
4
5
医务人员能按时完成承诺的服务
医务人员能按时完成承诺的服务
您对ERAS流程的执行情况感到信任
您对ERAS流程的执行情况感到信任
出现问题时，医院能及时解决
出现问题时，医院能及时解决
*
20.
响应性
1
2
3
4
5
医务人员能迅速响应您的需求
医务人员能迅速响应您的需求
疼痛时能及时得到处理
疼痛时能及时得到处理
医务人员不因忙碌而忽视您
医务人员不因忙碌而忽视您
*
21.
保证性
1
2
3
4
5
医务人员专业能力强
医务人员专业能力强
医务人员态度和蔼、尊重患者
医务人员态度和蔼、尊重患者
您对医院的医疗质量感到放心
您对医院的医疗质量感到放心
*
22.
移情性
1
2
3
4
5
医务人员能关注您的个性化需求
医务人员能关注您的个性化需求
医务人员能耐心倾听您的诉说
医务人员能耐心倾听您的诉说
医院能关心您的心理状态
医院能关心您的心理状态
*
23.
经济性
1
2
3
4
5
您认为ERAS相关服务的费用合理
您认为ERAS相关服务的费用合理
医院能提供费用明细
医院能提供费用明细
整体而言，服务与花费相匹配
整体而言，服务与花费相匹配
*
24.
您对本次围手术期ERAS服务还有其他的意见或建议吗？
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