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黄村17类困难群众和特殊群体需求调研问卷
录音中...
您好！我们正在开展困难群众和特殊群体需求调研，旨在了解您的实际需求并为后续服务提供依据。问卷采取匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！
*
服务对象的姓名
*
服务对象的联系方式
*
服务对象的性别
男
女
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服务对象的年龄段
0-6岁
7-18岁
18-30岁
30-59岁
60岁及以上
*
服务对象所属群体类别
【多选题】
低保对象
低保边缘家庭成员
特困人员
支出型困难家庭
困境儿童（含孤儿、事实无人抚养儿童等）
农村留守儿童
单身特困母亲
农村留守妇女
孤寡老人
独居老人
留守老人
空巢老人
失能老人
重残老人
计划生育特殊家庭老人
残疾人（含特殊困难重度残疾人）
流浪乞讨人员
*
服务对象的跟进等级
一级
二级
三级
四级
五级
六级
*
服务对象的跟进社工
钟咏欢
伍懿婷
黄周婷
唐丽洪
彭诗睿
肖玲娟
李凤梨
郑穗欣
林春晓
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服务对象的居住状况
独居
与家人同住
与亲友同住
养老/福利机构
其他
通用版本：服务对象基本情况采集
*
1.服务对象目前主要享受的政府帮扶政策有哪些
【多选题】
最低生活保障金（低保）
最低生活保障边缘家庭救助金（低边）
特困人员救助供养制度（特困供养）
孤儿基本生活保障金
事实无人抚养儿童补贴
困难残疾人生活补贴
重度残疾人护理补贴
计生特扶补贴
长寿保健金（高龄老人补（津）贴）
城镇职工基本养老金
城乡居民基本养老金
城乡居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
长期护理保险（长护险）
康复救助补贴
教育救助（学费减免、生活费补助、助学金等）
住房救助（公共租赁住房、发放住房租赁补贴等）
医疗救助
临时救助
不清楚/不知道有什么政策
其他
*
2.服务对象目前是否清楚自己可以享受哪些帮扶政策
非常清楚（知道有哪些补贴，也知道怎么申请）
部分清楚（听说过，但不知道具体标准或找谁办）
完全不清楚（不知道国家有什么政策）
*
3.在申请或享受政策/服务时，服务对象遇到的最大障碍是什么
【多选题】
流程太繁琐（需要跑很多部门、交很多材料）
不会使用智能手机/线上申请（存在数字鸿沟）
身体不便，无法亲自出门办理
政策门槛高，感觉自己不符合条件
缺乏专人指导，不知道找谁问
没有遇到障碍，办理很顺利
其他
*
4.服务对象目前的自理情况是
完全能自理（生活基本独立，无需他人协助照顾日常起居）
大部分能自理，部分需帮忙（如洗澡、做饭、出门等需要家人协助）
基本不能自理（日常起居需要家人全程贴身照顾）
大部分能自理，部分需帮忙自理内容列举
，需要协助的主要内容列举
*
*
5.服务对象照护角色与现状评估
独立生活/无照护支持或需求：本人无需他人照护，且当前无固定照护者
被照护状态：本人需接受照护（由家属、护工或其他人员提供日常看护）
家庭照护者：本人承担主要照护责任（需照顾家中其他失能、半失能或残疾成员）
*
6.服务对象目前是否实际居住在本辖区
是（常住）完全自理/半自理对象，继续回答下一题
是（常住）成年人全失能对象
是（常住）儿童全失能对象
否（已入住院舍）
否（长居在外地），结束答题
否（市内），完全自理/半自理对象，继续回答下一题
否（市内），儿童全失能对象
否（市内，成年人全失能对象
否（其他情况），继续回答下一题
*
7.服务对象目前的工作与日常状态是
有稳定工作（有固定的上下班时间或收入来源）
无稳定工作，兼职
待业
无法工作，原因
求学阶段/学龄儿童
已退休
*
机构/公司名称
自由创业者、自由职业者在此填写，有稳定工作者填写
*
兼职内容/单位
无稳定工作，兼职者填写
*
待业日常生活状态
全职照料家人/料理家中事务
自由支配时间处理个人事务
其他
*
待业日常生活状态其他
若选择“其他”，请在此填写具体状态
*
8.服务对象日常社交情况与个人喜好是
【多选题】
喜欢看电视/听广播/听戏
喜欢下棋/打牌/打麻将
喜欢看书/看报/写字
喜欢养花/养宠物
喜欢出门散步/逛公园
喜欢和邻居/亲友聊天
基本没有特别的爱好（主要在家休息或需要人看着）
其他
*
9.当服务对象遇到烦心事或情绪低落时，通常会向谁倾诉
【多选题】
配偶/家人
亲戚/朋友/邻居
社区工作人员/社工
医生/心理咨询师
憋在心里，不向任何人倾诉
其他
*
10.服务对象目前最希望得到哪方面的精神或社交支持
【多选题】
增加出门社交的机会（如参加社区活动、结交新朋友）
专业的心理疏导与情绪倾听
家属互助交流（和有同样经历的人抱团取暖）
培养兴趣爱好（如手工、书法、园艺等）
暂时不需要，目前状态尚可
其他
*
11.服务对象是否愿意参加社区活动？期望参加的形式是
【多选题】
愿意，希望志愿者入户陪伴/开展活动（不方便出门，希望在家就能参与）
愿意，希望到社区集中参加活动（身体条件允许，愿意出门交朋友）
愿意，希望参加线上活动（如微信群互动、视频讲座等）
不愿意/暂不参加（目前精力有限，不想被打扰）
*
12.您觉得目前家里的环境对您（或您照顾的家人）来说，存在哪些不方便或不安全的地方
【多选题】
门口/室内有台阶或门槛，轮椅/助行器通过困难
浴室/厕所地面湿滑，缺少扶手或沐浴椅
卧室/走廊夜间照明不足，起夜不方便
厨房/用电线路老旧，担心火灾风险
家具摆放拥挤，轮椅回转或通过困难
床头/如厕位缺少紧急呼叫设施
厨房灶台/洗手台高度不合适，操作费力
目前环境基本安全便利，无明显问题
其他
*
13.针对上述问题，您希望获得哪些改造或支持
【多选题】
加装浴室/马桶扶手或沐浴椅
铺设防滑垫/防滑地胶
增加感应夜灯或更换更亮的灯具
调整家具布局，拓宽活动通道
更换/维修老旧电线或插座
配置轮椅/助行器/拐杖等辅助器具
提供居家安全知识宣教
暂不需要
其他
*
14.在您（或您照顾的家人）日常活动的社区范围内（如小区道路、菜市场、公交站），您觉得以下哪些因素影响了您（或家人）的出行安全
【多选题】
人行道不平整/有障碍物（如电动车、共享单车乱停放）
照明不足（走路看不清路）
缺少休憩座椅（走累了没地方坐）
路口/台阶缺少无障碍坡道
路面湿滑/容易积水
交通秩序混乱（车辆不礼让行人）
没有明显感觉不安全
我很少出门/基本不出门
其他
*
15.您认为目前社区公共空间（如社区小公园、广场、活动室）对老年人、残疾人或儿童的友好程度如何
非常友好（设施齐全，出行方便）
比较友好（基本能满足需求，有部分地方不方便）
一般（不好不坏，有改善空间）
不太友好（存在较多障碍）
完全不友好（几乎无法使用）
*
16.除了现有的帮扶，您觉得目前家里最迫切需要解决的问题是
【请选择1
-
2项】
医疗/康复资源对接（如看病难、康复贵）
就业/增收渠道（如灵活就业、手工活外包）
子女教育/托管支持
法律援助/维权支持
居家适老化/无障碍环境改造（如卫生间扶手、防滑处理、感应夜灯）
社区公共环境优化（如路面平整、照明改善、休憩座椅
照护者压力缓解/技能支持
其他
*
17.您希望社工后续以什么频率与您保持联系
拒绝入户，仅接受电话联系
拒绝入户，仅接受社区面谈
完全拒绝服务，不接受电/探访
每周一次（需要高频关注）
每月一次（定期跟进）
每季度一次（常规走访）
仅在需要时电话联系即可
*
18.选择是否继续答题
完全自理结束答题
成年人半自理对象继续答题
儿童对象继续答题
专属板块：根据服务对象实际情况选择填写
版块A：困境儿童家庭专属（注：若服务对象为儿童，填写本模块；否则跳过）
*
1.儿童的具体残疾情况是
【多选题】
健康，无残疾
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
*
2.儿童导致当前状况的主要原因
【多选题】
先天残疾/发育障碍
脑瘫
智力发育迟缓
后天伤病（如意外、疾病）
孤独症（自闭症）谱系障碍（医院确诊证明）
疑似/未确诊孤独症谱系障碍（有相关症状但尚未确诊）
其他
*
3.儿童目前的自理程度是
完全自理（能独立完成吃饭、穿衣、如厕、能稳定说出或指认出需求）
半自理（部分需要协助，如协助喂食或准备、帮忙穿衣、提醒、如厕能发出信号但需他人解读）
完全不能自理（吃饭、穿衣、如厕、翻身等均需他人全程帮助）
半自理自理内容列举
，协助的主要内容列举
*
*
4.目前就读学校/机构情况是
普通学校/普通学校随班就读
特殊教育学校
康复机构
居家未入学
其他
*
5.儿童目前的社交情况是
【多选题】
能主动与同龄人交流玩耍
在家长引导下能与同龄人互动
较少与同龄人互动，主要和家人玩
几乎不与外界交流
*
6.儿童目前是否在做康复？具体的康复事项是
【多选题】
肢体运动康复（PT）
作业治疗（OT）
言语/语言训练（ST）
孤独症行为干预（ABA等）
感觉统合训练
智力开发训练
暂未做康复
其他
*
7.目前在照护过程中，您主要使用哪些辅助设备来减轻负担
【多选题】
轮椅/助行器
儿童专用洗浴椅/沐浴架
坐便椅/便盆
护理床/可升降床
防褥疮气垫
姿势矫正椅/站立架
沟通辅助器具（如图片交换沟通系统
成人纸尿裤/护理垫
几乎没有使用任何专业辅具，主要靠人力
其他
*
8.在“设备减负”方面，您目前最大的困难是什么
【多选题】
不知道有哪些合适的设备能帮助减轻照护压力
知道设备但价格太贵，无力购买
家里空间太小，放不下这些设备
不会正确使用设备，怕弄伤服务对象
设备已买，但操作繁琐、实际利用率低
没有困难
其他
*
9.儿童照顾者的照护情况是
需要24小时紧跟照顾（几乎没有休息时间，身心极度疲惫）
无固定休息时间，歇息时通常在做什么
每天有固定的歇息时间
*
每天有固定的歇息时间大致时间段为
如选“每天有固定的歇息时间”，请填写具体时间段
*
歇息时通常在做什么
【多选题】
补觉/休息
处理个人事务（如理发、看病、办证件）
出门购物/买菜
社交/休闲（见朋友、喝咖啡、看电影）
发展兴趣/学习（参加兴趣班、看书）
其他
*
10.儿童照顾者平时的社交情况与个人喜好是
【多选题】
喜欢看电视/听广播
喜欢下棋/打牌/广场舞
喜欢看书/看报/写字
喜欢养花/养宠物
喜欢出门散步/逛公园
喜欢和亲友/其他家长聊天
几乎没有个人爱好（时间都花在孩子身上，身心疲惫）
其他
*
11.儿童照顾者工作情况是
有全职/兼职工作
全职照顾困境儿童
灵活就业/打零工
*
12.作为主要照顾者，您目前感到最疲惫或压力最大的方面是
【多选题】
体力透支（如频繁翻身、抱孩子、熬夜，睡眠严重不足）
经济压力（如康复费用高、无法全职工作导致收入减少）
心理压力（如看不到康复希望、感到孤独无助、焦虑）
缺乏专业护理知识（如遇到突发状况不知如何处理）
个人生活被完全剥夺（没有时间看病、购物或休息）
其他
*
13.如果社工提供以下支持，您最需要哪两项
【请选择1
-
2项】
辅具适配评估与借用/转介服务
一对一照护技巧（含体位管理、辅具使用）实操指导入户
照顾者减压互助小组
居家无障碍/适儿化改造（如安全防护、防跌倒、防走失）
临时照护/喘息服务（社工或志愿者上门帮忙照看几小时）
儿童社交/融合活动支持
其他
*
14.照顾者是否愿意参加活动？期望的形式
【多选题】
入户陪伴
社区托管/帮忙照看孩子
社区集中活动
*
15.照顾者是否愿意参加活动？期望的类型
【多选题】
心理疏导/减压沙龙
照护技能培训
政策咨询
亲子互动/托管
休闲放松（手工、茶话会、看电影）
其他
*
16.最近一个月来，照顾者压力自评（0-10分，10分为极重）
0-3分（较轻）
4-6分（中等）
7-10分（较重）
*
17.除了以上提到的情况，您觉得在改善目前生活/照护状况方面，还有什么特别的需求或想法是我们需要协助解决的吗
版块B：以老养残 / 失能/半自理 / 重残家庭专属（注：若服务对象为半自理成年残疾人/失能/重残对象，填写本模块；否则跳过）
*
1.服务对象具体的残疾情况是
【多选题】
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
*
2.服务对象导致当前失能/半自理状况的原因是
【多选题】
脑卒中（中风）后遗症
帕金森病
阿尔茨海默病/认知障碍（含其他类型痴呆）
骨折/外伤（如髋部骨折、脊髓损伤）
骨关节疾病（如严重关节炎、骨质疏松）
心血管/呼吸系统疾病（如心衰、慢阻肺）
先天残疾/发育障碍
精神疾病
年老体衰/自然退化
其他
*
3.服务对象目前有几个主要照顾者
1人（单人照护，压力极大）
2人（夫妻或子女轮班）
3人及以上（有较充足的家庭支持）
*
4.服务对象目前的社交情况是
【多选题】
经常出门与邻居/朋友交流
偶尔出门或仅在小区内活动
极少出门，主要和家人交流
几乎不与外界交流
*
5.服务对象是否在做康复？具体的康复事项是
【多选题】
肢体运动康复（PT）
作业治疗（OT）
言语/吞咽训练（ST）
认知功能训练
居家日常护理指导
暂未做康复
其他
*
6.目前在照护过程中，您主要使用哪些辅助设备来减轻负担
【多选题】
轮椅/助行器
移位机/转移带（用于移动、上下床）
护理床（可升降护栏）
防褥疮气垫
沐浴椅/助浴椅
坐便椅/便盆
成人纸尿裤/护理垫
几乎没有使用任何专业辅具，主要靠人力
其他
*
7.在“设备减负”方面，您目前最大的困难是什么
【多选题】
不知道有哪些合适的设备能帮助减轻照护压力
知道设备但价格太贵，无力购买
家里空间太小，放不下这些设备
不会正确使用设备，怕弄伤服务对象
设备已买，但操作繁琐、实际利用率低
没有困难
其他
*
8.照顾者工作情况是
有全职/兼职工作
全职照顾家人
灵活就业/打零工
*
9.照顾者的照护时间安排情况是
需要24小时紧跟照顾（几乎没有休息时间，身心极度疲惫）
每天有固定的歇息时间
无固定的歇息时间，歇息时通常在做什么
*
每天有固定的歇息时间大致时间段为
如选“每天有固定的歇息时间”，请填写具体时间段
*
歇息时通常在做什么
【多选题】
补觉/休息
处理个人事务（如理发、看病、办证件）
出门购物/买菜
社交/休闲（见朋友、喝咖啡、看电影）
发展兴趣/学习（参加兴趣班、看书）
其他
*
10.照顾者平时的社交情况与个人喜好是
【多选题】
喜欢看电视/听广播
喜欢下棋/打牌/广场舞
喜欢看书/看报/写字
喜欢养花/养宠物
喜欢出门散步/逛公园
喜欢和亲友/其他家属聊天
几乎没有个人爱好（时间都花在照顾家人上，没有精力顾及自己）
其他
*
11.作为主要照顾者，您目前感到最疲惫或压力最大的方面是
【多选题】
体力透支（如频繁翻身、抱孩子、熬夜，睡眠严重不足）
经济压力（如康复费用高、无法全职工作导致收入减少）
心理压力（如看不到康复希望、感到孤独无助、焦虑）
缺乏专业护理知识（如遇到突发状况不知如何处理）
个人生活被完全剥夺（没有时间看病、购物或休息）
其他
*
12.如果社工提供以下支持，您最需要哪两项
【请选择1
-
2项】
辅具适配评估与借用/转介服务
一对一照护技巧（含移位、翻身、辅具使用）实操指导入户
照顾者减压互助小组
居家适老化/无障碍改造（如拓宽门洞、改造卫生间）
临时照护/喘息服务（社工或志愿者上门帮忙照看几小时）
其他
*
13.照顾者是否愿意参加活动？期望的形式
【多选题】
入户陪伴
社区托管/帮忙照看服务对象
社区/机构集中活动
*
14.照顾者是否愿意参加活动？期望的类型
【多选题】
心理疏导/减压沙龙
照护技能培训
政策咨询
休闲放松（手工、茶话会、观影）
照顾者互助交流会
其他
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15.照顾者压力自评（0-10分，10分为极重）
0-3分（较轻）
4-6分（中等）
7-10分（较重）
*
16.除了以上提到的情况，您觉得在改善目前生活/照护状况方面，还有什么特别的需求或想法是我们需要协助解决的吗
*
【版块C】已入住院舍专属
提示:本模块仅适用于服务对象本人已入住院舍的情况。
1. 目前所在的院舍名称城市:
*
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2.入住院舍的费用情况是?
免费/全额补贴（无需个人掏钱）
个人/家庭承担部分费用（约__________元/月）
全额自费（约 元/月）
□ 个人/家庭承担部分费用（约
元/月），补贴（约
元/月）
*
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3.服务对象目前的社交情况是?（可多选）
【多选题】
能与其他院友正常交流
偶尔与人互动，多数时间独处
极少与人交流，主要靠工作人员照顾
几乎不与人互动
*
4.服务对象目前是否有在做康复?具体的康复事项是?
肢体运动康复（PT）
作业治疗（OT）
言语/吞咽训练（ST）
认知功能训练
居家日常护理指导
暂未做康复
其他
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5.照顾者（家属）探望/联系频率是?
每周探望/联系多次
每周一次
每月1-2次
极少探望/联系（每月不足1次）
无家属/无联系
字体大小
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