妊娠期糖尿病孕妇饮食管理情况调查表

【第一部分】一般资料调查表
1.
年龄：岁*
2.
身高：cm*
3.
孕前体重：kg*
*
4.
居住地
①城市
②农村
*
5.
文化程度：
①小学及以下
②初中
③高中或中专
④大专
⑤本科及以上
*
6.
家庭人均月收入（元）：
①＜1500
②1500-3000
③3001-5000
④＞5000
*
7.
付费方式：
①农村合作医疗
②城镇居民医疗保险
③城镇职工医疗保险
④商业医疗保险
⑤自费
*
8.
早餐来源：
①家里做
②工作餐
③外卖
*
9.
午餐来源：
①家里做
②工作餐
③外卖
*
10.
晚餐来源：
①家里做
②工作餐
③外卖
*
11.
孕产史：
①初产妇
②经产妇
*
12.
有无糖尿病家族史（直系亲属中有一位就算）：
①有
②无
*
13.
有无妊娠糖尿病病史（之前怀宝宝血糖高）：
①有
②无
14.
口服葡萄糖耐量试验-空腹血糖：mmol/L*
15.
口服葡萄糖耐量试验-1h血糖：mmol/L*
16.
口服葡萄糖耐量试验-2h血糖：mmol/L*
【第二部分】妊娠期糖尿病饮食依从性量表
*
17.
我认为妊娠期采用饮食治疗控制血糖非常重要。
①完全符合
⑤完全不符合
*
18.
我认为应遵照医生的饮食治疗方案进餐。
①完全符合
⑤完全不符合
*
19.
我明白定时定量进餐的重要性。
①完全符合
⑤完全不符合
*
20.
家人支持我采用妊娠期糖尿病饮食治疗方案（食谱）进餐。
①完全符合
⑤完全不符合
*
21.
我会使用食物称对烹饪食物进行称重。
①完全符合
⑤完全不符合
*
22.
家人会为我单独做妊娠期糖尿病餐。
①完全符合
⑤完全不符合
*
23.
我每天坚持做好饮食日记（或记录）。
①完全符合
⑤完全不符合
*
24.
我会根据进食的种类和数量自我评估血糖变化，找到适合自己的饮食规律。
①完全符合
⑤完全不符合
*
25.
我能自觉学习食物交换份的使用方法。
①完全符合
⑤完全不符合
*
26.
我能坚持使用食物交换份法安排自己的饮食。
①完全符合
⑤完全不符合
*
27.
无论何时何地，我都会尽量采取低脂、低盐、低糖饮食。
①完全符合
⑤完全不符合
*
28.
在工作繁忙时，我仍能坚持规律用餐。
①完全符合
⑤完全不符合
*
29.
在外聚餐时，我仍会注意分配好食物的种类和量。
①完全符合
⑤完全不符合
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