2026年黄埔区南片适龄特殊儿童少年评估安置工作填报表

学生姓名

出生年月



身份证号码



学校名称（与公章一致）

学校联系人

学校联系人电话



户口所在地区

黄埔区户籍

广州市户籍

非广州市户籍（外地户籍）

户籍类型

个人户（家庭户）

挂靠户

集体户

10.

监护人姓名

11.

监护人手机号码



12.

学生诊断结论（写文字）

13.

有无残疾证

有

无

14.

残疾证号码（无，则填写无）

15.

残疾等级（按残疾证上等级填写）

一级（极重度）

二级（重度）

三级（中度）

四级（轻度）

17.

申请类型（2026年9月）

延缓入学

入学（无学籍，新生）

转介（有学籍，旧生）

18.

家长意向（2026年9月）

19.

如学生能力适应特教班，家长特教班意向：可多选【请选择1-2项】

目前因特教班的名额有限，并由区统筹安排，不能作为最终结果。

广州市黄埔区黄船小学特教班

广州市黄埔区怡园小学特教班

广州市黄埔区下沙小学特教班

广东外语外贸大学附属黄埔实验学校特教班

广州市黄埔区新港小学特教班

广州开发区第一小学特教班

广州开发区第二小学特教班

其他

20.

延缓期间学生的安置方式是

机构干预

医院康复

幼儿园复读

其他

21.

延缓结束后，下一年学生的入读意向

普通学校普通班

普通学校特教班

特殊学校

其他

22.

是否参加资源中心评估

愿意

不愿意

23.

韦氏智力测试结果（写文字）

24.

社会适应行为结果（写文字）

25.

上传附件5黄埔区特殊学生转介安置建议表【本表由学校填写，按申请类型（延缓或入学/转介）选择对应附录，上传补充材料】※（提供学校盖章文件与其他相关文件）

提醒：附件5黄埔区特殊学生转介安置建议表，按申请类型（延缓或入学/转介）选择对应附录，上传补充材料

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26.

其他证明材料

点击上传

27.