老年人独居心理健康状况调查问卷

一、基本信息
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1.
1. 您的性别：
A. 男
B. 女
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2.
2. 您的年龄：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁及以上
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3.
3. 您的文化程度：
A. 不识字或识字很少
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
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4.
4. 您的婚姻状况：
A. 丧偶
B. 离异
C. 未婚
D. 其他
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5.
5. 您独居的时长：
A. 1年以内
B. 1-3年
C. 3-5年
D. 5-10年
E. 10年以上
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6.
6. 您选择独居的主要原因（可多选）：【多选题】
A. 不习惯与子女同住
B. 子女在外地工作/生活
C. 希望拥有独立自由的生活空间
D. 配偶离世/离异
E. 其他
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7.
7. 您目前的经济来源（可多选）：【多选题】
A. 退休金/养老金
B. 子女赡养补贴
C. 个人积蓄
D. 政府低保/救助金
E. 其他劳动收入
F. 其他
二、生活与健康状况
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8.
1. 您的身体自理能力：
A. 完全自理，可独立完成所有日常活动
B. 基本自理，部分日常活动需他人轻微协助
C. 半自理，日常起居需他人经常协助
D. 完全不能自理，需专人全程照料
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9.
2. 您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）：
A. 无任何慢性疾病
B. 患有1种
C. 患有2-3种
D. 患有3种以上
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10.
3. 您对自身身体健康状况的评价：
A. 非常好
B. 比较好
C. 一般
D. 不太好
E. 非常差
三、心理健康与情绪状态
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11.
1. 独居生活中，您是否经常感到孤独：
A. 从未感到
B. 偶尔感到
C. 经常感到
D. 总是感到
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12.
2. 您是否会出现焦虑、烦躁、闷闷不乐等负面情绪：
A. 从未出现
B. 偶尔出现
C. 经常出现
D. 总是出现
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13.
3. 出现负面情绪时，您的主要原因是（可多选）：【多选题】
A. 无人陪伴、缺乏情感交流
B. 担心自身健康问题
C. 思念家人、子女
D. 生活琐事带来压力
E. 对未来生活感到迷茫
F. 其他
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14.
4. 您对目前独居生活的满意度：
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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15.
5. 您是否会因为独居而缺乏安全感：
A. 完全不会
B. 偶尔会
C. 经常会
D. 总是会
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16.
6. 您是否有失眠、多梦、早醒等睡眠问题：
A. 从未有
B. 偶尔有
C. 经常有
D. 总是有
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17.
7. 您对自身情绪状态的整体评价：
A. 非常积极乐观
B. 比较乐观
C. 情绪平稳，无明显波动
D. 偶尔消极低落
E. 经常消极低落
四、社交与情感支持
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18.
1. 您与子女、亲属的联系频率：
A. 每天联系
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 很少联系
E. 几乎不联系
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19.
2. 子女/亲属对您的关心程度：
A. 非常关心，时常探望、贴心照料
B. 比较关心，定期问候、提供帮助
C. 一般关心，偶尔联系
D. 很少关心，基本不主动联系
E. 无人关心
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20.
3. 您与邻居、朋友的交往频率：
A. 每天交流、往来密切
B. 每周几次，关系融洽
C. 偶尔见面、简单打招呼
D. 很少交往，互不熟悉
E. 从不交往
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21.
4. 您是否参与社区老年活动（如广场舞、棋牌、讲座、志愿活动等）：
A. 经常参与
B. 偶尔参与
C. 听说过但从未参与
D. 完全不了解、不参与
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22.
5. 当您遇到困难或心情不好时，是否有人倾听、给予安慰：
A. 总有，且能得到有效帮助
B. 经常有
C. 偶尔有
D. 很少有
E. 从来没有
五、心理需求与诉求
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23.
1. 您最希望获得哪类心理关怀（可多选）：【多选题】
A. 情感陪伴、聊天谈心
B. 心理健康科普、情绪疏导
C. 兴趣培养、丰富精神生活
D. 亲子沟通指导
E. 无需特殊心理关怀
F. 其他
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24.
2. 您是否希望社区/志愿者提供上门心理疏导服务：
A. 非常希望
B. 比较希望
C. 无所谓
D. 不太希望
E. 完全不希望
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25.
3. 您对缓解独居心理压力、改善情绪状态，是否有相关建议：
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