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调查问卷测试713
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本问卷由社工一对一协助填写，所有信息严格保密，仅用于服务规划
一、基本信息
*
1.
姓名
*
2.
所属社区
执信社区
菜寮社区
东环社区
农本社区
区庄社区
云鹤社区
空司社区
水荫社区
水荫南社区
水荫西社区
犀牛北社区
科苑社区
永福社区
永泰社区
御龙社区
*
3.
年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
*
4.
性别
男
女
*
5.
群体类型
【多选题】
独居老人
孤寡老人
空巢老人
重残老人
失能老人
计生特殊家庭
其他
*
6.
残疾类型
肢体残疾
视力残疾
听力残疾
言语残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
其他
无残疾
*
7.
残疾等级
一级
二级
三级
四级
其他
二、养老政策认知情况
*
8.
您对以下养老政策的了解程度
完全不了解（认为不需要了解）
完全不了解(认为有需要了解)
听说过但不清楚
基本了解
非常了解并已申请
广州市长者长寿保健金（高龄津贴）政策
广州市长者长寿保健金（高龄津贴）政策
居家养老服务补贴政策
居家养老服务补贴政策
适老化改造补贴政策
适老化改造补贴政策
社区日间照料中心服务
社区日间照料中心服务
助餐配餐服务（长者饭堂）
助餐配餐服务（长者饭堂）
护理补贴（困难残疾人生活补贴/重度残疾人护理补贴）
护理补贴（困难残疾人生活补贴/重度残疾人护理补贴）
公办养老院入住申请条件
公办养老院入住申请条件
民办养老机构扶持政策
民办养老机构扶持政策
家庭病床服务政策
家庭病床服务政策
紧急救援服务（平安通）
紧急救援服务（平安通）
*
9.
您获取养老政策信息的主要渠道是
【多选题】
社区居委会通知
社工宣传
邻里告知
电视/报纸
子女告知
网络信息
从未获取过相关信息
其他
*
10.
您认为影响您了解养老政策的主要障碍是
【多选题】
信息渠道少，不知道去哪里了解
政策太复杂，看不懂
没人讲解，不明白怎么申请
年纪大了，记不住
觉得自己不需要
其他
三、数字化能力与线上平台使用情况
*
11.
您是否会使用智能手机
完全不用
会一点但不熟练
基本会用
非常熟练
*
12.
您对以下功能的使用熟练程度
完全不会
会一点但不熟练
基本会用
非常熟练
微信（聊天、视频通话）
微信（聊天、视频通话）
闹铃设置的功能（用于进药提醒）
闹铃设置的功能（用于进药提醒）
设置紧急联络人快速联络
设置紧急联络人快速联络
紧急呼叫设备（平安通等）
紧急呼叫设备（平安通等）
智能安防设备（智能烟雾传感器等）
智能安防设备（智能烟雾传感器等）
线上生活采购（如美团、朴朴、京东到家）
线上生活采购（如美团、朴朴、京东到家）
在线挂号/问诊服务
在线挂号/问诊服务
出行软件（如导航以及网约车软件等）
出行软件（如导航以及网约车软件等）
*
13.
您是否拥有以下智能设备
【多选题】
智能手机
普通老人机
平板电脑
智能手表/手环
紧急呼叫设备（平安通）
智能烟雾报警器等智能安防设备
没有任何智能设备
*
14.
您在使用智能设备时遇到的主要困难是
【多选题】
字体太小看不清
操作太复杂学不会
没人教，不知道怎么用
担心操作错误产生费用
网络不会连接
觉得没必要用
其他
*
15.
您是否愿意参加智能设备使用培训
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
非常不愿意
四、生活自理能力与健康状况
*
16.
您的生活自理能力情况
完全不能自理
部分需要协助
基本自理
完全自理
饮食（自己动手做饭、进食）
饮食（自己动手做饭、进食）
睡眠（自己穿脱衣物、上下床等）
睡眠（自己穿脱衣物、上下床等）
个人清洁（洗澡、如厕、刷牙等）
个人清洁（洗澡、如厕、刷牙等）
生命监测（血压计、血糖仪等检测设备使用）
生命监测（血压计、血糖仪等检测设备使用）
室内移动（在家中行走）
室内移动（在家中行走）
室外出行（下楼、买菜等）
室外出行（下楼、买菜等）
服药（按时按量吃药）
服药（按时按量吃药）
做家务（打扫、洗衣、收拾等）
做家务（打扫、洗衣、收拾等）
*
17.
您的主要健康问题是
【多选题】
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
视力障碍
听力障碍
认知障碍/记忆力衰退
其他慢性病
无明显健康问题
*
18.
近半年内是否发生过跌倒、意外等安全事件
是
否
*
19.
近半年内发生跌倒、意外等安全事件的次数
如选择“是”，请填写次数
五、家庭支持与社会联系
*
20.
您目前的居住状况是
独自居住
与配偶居住
与子女居住
与其他亲属居住
入住养老机构
与保姆同住
其他
*
21.
子女/主要亲属探访频率
每天
每周1-2次
每月1-2次
每季度1次
半年以上
无子女/亲属探访
*
22.
遇到紧急情况时，您第一时间联系谁
子女
其他亲属
邻居
社区工作人员/社工
不知道联系谁
*
23.
您平时与邻居交流情况
经常来往，互相帮助
偶尔打招呼
很少交流
基本不认识
*
24.
您是否欢迎社工或志愿上门服务
完全不愿意
接受一季度或以上一次的频率
接受一月或以上一次的频率
接受一周或以上一次的频率
六、社区养老服务需求与风险综合评估
*
25.
您目前最迫切需要的养老服务是
【
最多
选择3项】
政策咨询与申请协助
智能设备使用培训
上门照护服务
助餐配餐服务
居家适老化改造
康复护理服务
心理慰藉/陪伴
文娱活动
紧急救援设备
其他
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