MASLD饮酒与生活习惯调查问卷

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1.
1. 姓名【单行填空，必答】
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
2. 填写日期【日期，必答，格式yyyy-mm-dd】
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5.
3. 您是否饮酒？【单选，必答】
选项1：是
选项2：否
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6.
4. 饮酒史（年）【单行填空，必答，仅第3题选“是”显示】
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7.
5. 饮酒频率（次/周）【单行填空，必答，仅第3题选“是”显示】
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8.
6. 主要饮酒类型【多选，必答，仅第3题选“是”显示】【多选题】
选项1：白酒
选项2：啤酒
选项3：红酒
选项4：黄酒
选项5：混合酒
选项6：其他
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9.
7. 每次饮酒量（mL/次）【单行填空，必答，仅第3题选“是”显示】
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10.
8. 您的吸烟状态？【单选，必答】
选项1：不吸烟
选项2：偶尔吸烟
选项3：长期吸烟
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11.
10. 吸烟史（年）【单行填空，必答，仅第8题选2/3显示】
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12.
9. 每日吸烟量（支/天）【单行填空，必答，仅第8题选2/3显示】
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13.
11. 每晚睡眠时长（小时/晚）【单行填空，必答，示例：7、7.5】
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14.
12. 日常入睡时间（24小时制）【时间，必答，格式HH:MM】
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15.
13. 是否存在打鼾/呼吸暂停情况？【单选，必答】
选项1：无
选项2：偶尔打鼾
选项3：频繁打鼾
选项4：打鼾伴呼吸暂停
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16.
14. 排便频率（次/周）【单行填空，必答】
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17.
15. 近期肝脏超声检查结果【单选，必答】
选项1：正常
选项2：脂肪肝
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18.
16. 您是否有病毒性肝炎史？【单选，必答】
选项1：是【单行填空，选此项时必答，注明肝炎类型】
选项2：否
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